Ринолалия - это состояние, которое характеризуется дефектами строения органов носоглотки, вследствие чего возникает искажение произношения звуков речи, а именно расстройство артикуляции и звукообразования различной степени выраженности. В просторечье данное состояние называют «гнусавость», то есть все звуки приобретают характерное носовое звучание. Нередко состояние бывает осложнено недоразвитием - как лексической стороны речи, так и ее грамматической составляющей. Еще одно распространенное осложнение - это различные нарушения психологического характера, а также затрудненная социализация пациентов с ринолалией.

Согласно данным статистики, дети страдают этим заболеванием значительно чаще, чем пациенты старшего возраста. Кроме различных отклонений от нормы акустических параметров, у пациентов наблюдаются различные отклонения аэродинамических условий в речеобразовании. Так как возникают особые условия, речевой аппарат вынужден к ним приспосабливаться, в результате чего и возникают вариативные искажения произношения.

Классификация ринолалии и её этиологические причины

По характеру патологических нарушений небно-глоточного смыкания можно выделить следующие формы патологии:

• закрытая ринолалия, которая возникает вследствие пониженного в силу ряда физиологических причин носового резонанса;
• открытая ринолалия, которая характеризуется свободным одновременным прохождением воздушной струи через нос и рот.

Среди этиологических причин возникновения данного патологического состояния можно выделить основные органические и функциональные расстройства. Так наиболее частые причины закрытой формы ринолалии - это функциональные нарушения небно-глоточного смыкания или органические нарушения носового пространства.

К органическим причинам возникновения закрытой ринолалии можно отнести различные заболевания или изменения, которые приводят к плохой проходимости носа и затрудненному носовому дыханию. Среди таких причин можно выделить следующие:

• хроническая гипертрофия задних нижних раковин слизистой оболочки носа;
• аденоидные разрастания;
• полипы носовой полости и т.д.

Функциональная закрытая ринолалия часто отмечается у детей и наблюдается при нормальной проходимости носа.

Причины открытой ринолалии также могут быть органическими или функциональными. Органические причины можно условно разделить на врожденные и приобретенные. Врожденная открытая ринолалия органического происхожденияь в большинстве клинических случаев возникает из-за расщепления мягкого или твердого неба, которое носит врожденный характер. Приобретенная форма открытой ринолалии возникает вследствие паралича мягкого неба или при возникновении в силу различных причин отверстия между ротовой и носовой полостями.

Функциональная открытая ринолалия наблюдается у детей с вялой артикуляцией. Кроме того, нередко развивается у детей с истерией, подчас имеет характер не столько самостоятельного дефекта, сколько дефекта подражательного.

К органическим причинам открытой ринолалии можно отнести врожденные несращения лица и неба, а именно:

• расщелина верхней губы;
• расщелина верхней губы и альвеолярного отростка;
• расщелина мягкого или твердого нёба;
• подслизистые расщелины неба и т.д.

Вышеперечисленные патологии возникают еще в пренатальный период и являются следствием негативного воздействия на плод различных внешних и внутренних факторов. К таким фактором относят прием различных лекарственных препаратов (как правило, гормональных), инфекционные заболевания матери во время беременности, психические потрясения беременной, алкоголь, курение и сочетание нескольких факторов одновременно.

В данном случае выраженность ринолалии будет зависеть от величины и формы врожденного дефекта.

Симптомы и клинические проявления ринолалии

При открытой органической ринолалии, причиной которой стали различные врожденные аномалии, у малыша с самых первых часов его жизни страдают такие жизненно важные функции, как дыхание и питание. Как правило, сосательный рефлекс у таких детей сохранен, но кормление становиться затруднительным, так как ребенок не берет грудь, а при искусственном вскармливании смесь вытекает через нос, в результате чего новорожденный не получает необходимых ему питательных элементов и значительно отстает в развитии. Так как носовое дыхание нарушено, такие дети часто страдают хроническими воспалительными заболевания органов дыхания, что и становится причиной развития ринолалии. Кроме прочего, врожденные небные расщелины сопровождаются различными нарушениями прикуса, что только способствует возникновению проблем с речью. Нередко это связано с тем, что у таких детей сохранность интеллекта варьируется от нормы до весьма значимых задержек развития.

Развитие речи - как в долингвистический период, так и в период речевого развития - протекает аномально. Отсутствует характерный лепет. Или он очень тихий, едва различимый. Первые слова ребенок начинает произносить уже в возрасте более 2-х лет, его речь неразборчивая и невнятная, ее сложно понять окружающим.

При открытой органической ринолалии все звуки имеют выраженный назальный оттенок, у ребенка нарушена артикуляция и произношение звуков. Все согласные более напоминают звук «х», их невозможно отличить друг от друга. Голос тихий и глухой. Стараясь правильно произносить звуки, ребенок использует мимический аппарат или напрягает мышцы губ, крыльев носа или языка, что только усугубляет положение вещей.

Проблемы с речью отражаются также на слуховом восприятии и способности к фонетическому анализу обращенной речи. Кроме того, из-за ограниченности общения со сверстниками у таких детей достаточно бедный словарный запас и имеются проблемы с письменной речью. Совокупность подобных изменений может привести к тому, что у ребенка с открытой органической ринолалией логопеды вынуждены констатировать общее недоразвитие речи. В возрасте, когда ребенок начинает осознавать свой дефект, к изменениям со стороны речевого аппарата присоединяются различные нарушения психики и связанные с ними наслоения: замкнутость, раздражительность, стеснительность и т.д.

У пациентов с открытой функциональной ринолалией страдает, в большей степени, произношение гласных звуков. Согласные такой ребенок выговаривает достаточно хорошо, что связано с вполне достаточным для этого небно-глоточного смыкания. При закрытой функциональной ринолалии страдает, как правило, лишь тембр голоса, который приобретает неестественный, тусклый, «мертвый» оттенок.

Закрытая органическая ринолалия характеризуется искажением согласных звуков. Ребенок часто меняет звук «м» на звук «б», «н» на «д» и т.д. При такой форме патологии назальное дыхание затруднено, а потому ребенок постоянно дышит через рот, что приводит к тому, что такие дети подвержены различным воспалительным заболевания верхних дыхательных путей, а также часто страдают хроническими формами бронхита и пневмонии, которые имеют рецидивирующее течение.

Дифференциальная диагностика ринолалии

Диагностика ринолалии, как правило, не составляет трудности для специалистов, однако определенные проблмы возникают при определении вида ринолалии. Для того чтобы такая дифференциальная диагностика стала эффективной, пациенту необходимо пройти обследование у следующих узких специалистов:

• отоларинголога;
• дефектолога;
• логопеда;
• невролога;
• ортодонта;
• фониатра;
• педиатра и т.д.

Обследование у узких специалистов позволяет выявить этиологию заболевания, максимально точно охарактеризовать характер патологических изменений и выраженность всех симптомов. Важное значение имеют следующие инструментальные методы диагностики:

• рентгенография носоглотки;
• риноскопия;
• электромиография;
• фарингоскопия и т.д.

Эти методики позволяют визуализировать характер патологических изменений и их выраженность у каждого конкретного пациента.

Безусловно, наиболее значимым является обследование у логопеда, который, используя ряд прогрессивных методик, сможет оценить следующие параметры:

• строение артикуляционного аппарата;
• его подвижность;
• нарушения голоса;
• параметры физиологического и фонационного дыхания и т.д.

Для диагностики открытой ринолалии используют методику Гутцмана, которая основана на том, что пациент произносит поочередно звуки «а» и «и», а врач при этом открывает и закрывает носовые ходы. При наличии патологических изменений очень явственно ощущается вибрация крыльев носа, а при зажатых носовых ходах звуки значительно заглушаются. Таким образом, возможна диагностика открытой формы ринолалии.

Мероприятия по коррекции ринолалии

Коррекция ринолалии должна иметь комплексный подход. Как правило, врожденные аномалии строения лицевого черепа подлежат хирургической коррекции. Дефекты врожденного характера устраняют при помощи пластической хирургии. Такие операции направлены на восстановление анатомического строения органов носа и глотки, а также устранение косметических дефектов. Кроме того, некоторым пациентам необходимы оперативные вмешательства по поводу удаления полипов носа, аденоидов и других патологических образований, мешающих нормальному назальному дыханию. Также требуется коррекция прикуса и деформаций верхней челюсти у врача-ортодонта. Кроме того, необходимы общеукрепляющие процедуры и санация ЛОР-органов, которая необходима для предупреждения нарушения слуха.

Логопедическая коррекция, направленная на устранение ринолалии, включает:

• формирование правильной работы артикуляционного аппарата;
• нормализацию дыхания - как в физиологическом, так и в речевом аспекте;
• коррекцию произношения;
• решение проблем с фонетическим восприятием, если таковые имеют место;
• устранение назального тембра голоса;
• предупреждение дисграфии;
• закрепление навыков свободного общения;
• работу над увеличением словарного запаса;
• контроль общего развития речи и т.д.

Совокупность данных мероприятий позволяет социализировать ребенка и восстановить, в некоторой степени, речевые функции. Помимо прочего, ребенку, страдающему ринолалией, требуется помощь психологов.

Профилактика и медицинский прогноз ринолалии

Систематическая и достаточно длительная коррекция позволяет предполагать положительную динамику в течение заболевания. При этом материал, предназначенный для коррекции, должен соответствовать возрасту ребенка, быть доступным и понятным для восприятия.

Результативность лечения зависит от следующих факторов:

• насколько своевременно начата терапия;
• наличия сопутствующих патологий;
• степени компенсаторных возможностей;
• особенностей личности ребенка и сохранности интеллекта;
• качества проведенных хирургических вмешательств и т.д.

Определяющее значение имеет речевая среда и готовность родителей помогать ребенку всеми доступными способами. Результаты работы могут оцениваться по степени нормализации речевой функции и по отсутствию назального говорения.

Функциональная ринолалия имеет весьма благоприятный медицинский прогноз. Профилактика заключается в том, чтобы еще в пренатальный период избегать факторов, которые способны спровоцировать наличие у ребенка врожденных дефектов. Если такие дефекты речевого аппарата все же имеют место, то необходима их своевременная коррекция.

Систематическое выполнение всех назначений врачей и логопедические занятия позволяют рассчитывать на хорошие результаты лечения.

Ринолалия

В большинстве своём папы и мамы считают, что к ринолалии относятся только те случаи, когда у ребёнка так называемые «волчья пасть» (врождённое расщепление твёрдого и мягкого нёба) или «заячья губа» (расщепление губы и верхней челюсти). Но понятие «ринолалия» (в простонародье – «гнусавость») намного шире. Постараемся осветить это явление как можно подробнее.

1. Что такое ринолалия?

С научной точки зрения ринолалия – это изменение тембра голоса, которое сопровождается искажением звукопроизношения, обусловленное нарушением резонаторной функции носовой полости. В результате этих нарушений, воздушная струя идёт «не тем путём», и звуки приобретают «гнусавый» оттенок:

Воздушная струя может направляться в нос практически на всех звуках речи. В этом случае говорят об открытой ринолалии (это те самые «волчья пасть», «заячья губа», либо расщелины нёба и губы в результате черепно-лицевых травм);

• Во время фонации воздух идёт только через ротовую полость, даже при произнесении носовых звуков. Тогда мы имеем дело с закрытой ринолалией (она наступает в результате нарушения проходимости полости носа или носоглотки: аденоидные разрастания, искривление носовой перегородки, черепно-лицевые травмы и т.д.). Этот дефект в логопедии ещё имеет название ринофония (палатофония).
• Есть ещё смешанная Это, когда при носовой непроходимости имеется также недостаточный нёбно-глоточный затвор. В этом случае понижается носовой резонанс (для носовых фонем [н], [н"], [м], [м"]), при одновременном искажении остальных фонем языка (не носовых!), тембр которых становится как при открытой ринолалии.

2. Врождённая открытая ринолалия

Общий признак открытой ринолалии : проход в носовую полость по тем или иным причинам открытый (ротовая и носовая полость представляет собой как бы единое целое), вследствие чего большинство звуков произносится с носовым оттенком. Чаще всего это встречаетсяпри врожденной расщелине верхней губы, твёрдого и мягкого неба.

Врождённые дефекты верхней губы :

Без деформации кож

Скрытая расщелина верхней губы отдела носовой полости;

Неполная расщелина верхней губы без деформации кож но-хрящевого отдела носовой полости;

Неполная расщелина верхней губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носовой полости;

Полная расщелина верхней губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носовой полости.

Врождённые дефекты твёрдого нёба:

Неполная расщелина твёрдого нёба;

Полная расщелина твёрдого нёба;

Сумбукозная (скрытая) расщелина твёрдого нёба.

Врождённые дефекты мягкого нёба :

Раздвоение маленького язычка-увула (uvula);

Отсутствие маленького язычка-увула (uvula);

Сумбукозная (скрытая) расщелина мягкого нёба

Полные односторонние расщелины:

- полная односторонняя расщелина альвеолярного отрос

- полная односторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отрос тка и переднего отдела твердого нёба;

Полная односторонняя расщелина альвеолярного отрос

Полная односторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отрос

Полные двусторонние расщелины:

Полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и переднего отдела твёрдого нёба;

- тка и переднего отдела твердого нёба;

- полная двусторонняя расщелина альвеолярного отрос тка, твердого и мягкого нёба;

Полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отрос тка, твердого и мягкого нёба.

Все вышеперечисленные дефекты в строении речевого аппарата ребёнка не заметить трудно. Единственно сложной для диагностики является сумбукозная (подслизистая) расщелина : это когда ротовая и носовая полость отделены друг от друга только тонкой слизистой оболочкой (плёнкой). Для выявления этой расщелины необходимо делать пробу, при которой особое внимание сле дует обратить на заднюю поверхность мягкого нёба. П ри утрированном произнесении звука [а] (с широко откры тым ртом!), слизистая нёба втягивается вверх в виде треуголь ника, она истончена и имеет более бледную (беловатую) окраску.

3. Врождённая открытая ринолалия и сопутствующие ей нарушения

У ребёнка-ринолалика очень своеобразное положение языка в ротовой полости. Можно наблюдать, как весь язык оттянуто назад (он словно «западает» в горло), при этом корень и спинка языка высоко «вздёрнуты», что обусловлено повышенным тонусом мышц в этих частях языка. В то же время кончик языка обычно развит плохо, он вял (паретичен). Причина таких кардинальных изменений в языке в том, что дети с первых же дней жизни испытывают трудности при кормлении. И подобное положение языка является своеобразным приспособлением к патологическому состоянию носоглотки. Грудной ребёнок-ринолалик сосет корнем языка, сильно напрягая лицевую мускулатуру. В дальнейшем эти трудности сохраняются: малыш инстинктивно удерживает корень языка вверху, прикрывая им расщелину при питании и дыхании. Корень языка всё больше гипертрофируется (увеличивается), кончик языка становится ещё более слабым и пассивно оттягивается вглубь ротовой полости. Ребенку становятся доступны лишь элементарные, недифференцированные движения языка. Поэтому первые слова появляются у него очень поздно (в районе трёх лет), но понять их трудно из-за сильного искажения звуков и гнусавого оттенка голоса.

Значительные нарушения отмечаются и в мягком нёбе. Его движения неполноценны не только при речевой фонации, но и при актах жевания, глотания. Мягкое небо не выполняет свою основную функцию: оно не разделяет носовую и ротовую полости (невозможно его смыкание с задней стенкой глотки!).

Необходимо отметить, что осуществление вдоха через расщелину обуславливает частые простудные заболевания у таких детей. У них значительно нарушена вентиляция легких, отсюда - общая физическая ослабленность. Довольно часто у ринолаликов выявляется снижение слуха (на почве хронического отита, воспаления евстахиевой трубы, кохлеарного неврита).

Вследствие снижения слуха и дефектной артикуляции, у детей с открытой ринолалией наблюдается недоразвитие фонематического слуха (слуха на отдельные звуки языка), что приводит, в свою очередь, к трудностям в овладении звуковой структурой слов. Это тянет за собой недоразвитие лексико-грамматического строя речи и завершается заключительным аккордом - общим недоразвитием речи (ОНР), проще говоря - значительным отставанием в речевом развитии. Отсюда: страх речи, речевой негатив, неврозы и прочий «букет» сопутствующих заболеваний уже в раннем возрасте.

При врождённой органической ринолалии взаимодействие мышц всего периферического отдела речедвигательного аппарата не согласовано. Отмечаются нарушения в артикуляционной и мимической мускулатуре: насильственные, утрированные движения. Наблюдаются синкинезии как в речевом аппарате, так и в мышцах рук. В ряде случаев можно наблюдать тикообразные движения (подёргивания) лицевых мышц. Также нарушена синхронность во взаимодействии артикуляционного и дыхательного аппарата.

Речевое дыхание при ринолалии чаще всего поверхностное и учащенное. Речевой выдох неравномерен, он отрывист и может быть сделан посередине слова или фразы, отчего речь приобретает «рубленный» характер.

Мы уже говорили, что при органической открытой ринолалии все звуки произносятся с носовым оттенком. Больше всего страдают гласные звуки, так как для них требуется самый сильный небно-глоточный затвор. Артикуляция согласных звуков отодвигается к корню языка, звуки искажаются, приобретают хрипловатый (гортанный) оттенок. Для речи ринолалика характерно большое количество замен звуков, причем звуки-заменители также являются искаженными. Наиболее часто нарушается произношение согласных звуков, требующих высокого ротового давления: взрывных [п], [б], [т], [д]; губно-зубных [в], [ф], всех свистящих и шипящих, соноров [л], [р]. На постановку звуков у ребёнка-ринолалика уходит не один год.

4. Хирургическое лечение детей с открытой ринолалией.

Открытая врождённая ринолалия требует комплексного медико-педагогического и ортодонтического подходов. На самых ранних этапах требуется ортодонтическое закрытие дефекта твёрдого и мягкого нёба временным обтуратором. Мягкий резиновый обтуратор особенно нужен при кормлении ребёнка. Жесткий обтуратор изготавливается индивидуально и носится ребёнком вплоть до хирургического закрытия дефекта дна носовой полости и нёбной занавески. Он снимается примерно за 14 дней до планируемой операции. Хирургическое лечение ринолалии проводятся в несколько этапов.

Хейлопластика (операция по восстановлению верхней губы) и уранопластика (операции по восстановлению целостности дна носовой полости), показаны даже новорожденным. Но! Существует ряд противопоказаний для их проведения в столь раннем возрасте (анемия, пневмония, ОРВ, внутриутробная гипотрофия, родовые травмы, асфиксии, недоношенность, врожденные пороки сердца, спинномозговая грыжа, свищи в пищеварительном тракте, гипоплазия, аплазия легких, наличие других тяжелых пороков развития).

Методы уранопластики различны. Щадящая уранопластика проводится детям от полутора лет, при условии отсутствия противопоказаний (см. выше).

Наиболее удачный путь к восстановлению анатомического строения носоглотки, - это радикальная уранопластика . Она достаточно травматична и сложна в техническом исполнении. Детям от 3 до 5 лет с её помощью корректируют несквозные расщелины, а в возрасте 5-6 лет - сквозные расщелины (односторонние и двусторонние). Не рекомендуется проводить радикальную уранопластику в раннем детском возрасте (до 3-х лет), поскольку это хирургическое вмешательство часто провоцирует медленный рост нижней челюсти.

Уранопластика по методу А. А. Лимберга наиболее эффективна для исправления дефекта «волчья пасть». По этой методике формирование целостности неба происходит за счет слизисто-надкостничных лоскутов, и тканей мягкого неба. Часть элементов данной методики используется при проведении менее травматичных методов уранопластики. В своем классическом виде метод Лимберга не применяется у детей раннего возраста.

5. Приобретённая открытая ринолалия (ринофония).

Приобретенная открытая ринолалия (ринофония) , - следствие осложнений после удалении нёбных миндалин (тонзиллэктомии), операций на горле, гортани и носоглотке (опухоли, полипы и т.д.); остаточные явления после ожогов и травм горла, гортани и носоглотки. Результатами всего этого могут быть:

Рубцы мягкого нёба;

Парезы, параличи мягкого нёба;

Укорочение мягкого нёба;

Свищи и расщелины мягкого и твёрдого нёба

В результате, мягкое нёбо при произнесении звуков сильно отстает от задней стенки глотки, оставляя значительную щель, оно не в состоянии выполнять функцию клапана и не способно перекрыть путь воздуха, в результате чего значительная его часть попадает в носовую полость. Одним словом, всё очень похоже на врожденную органическую ринолалию.

6. Функциональная открытая ринолалия (ринофония)

Такая форма ринолалии может быть при истерии. В этом случае возникает временная стрессовая гнусавость, обусловленная приходящими истерическими параличами.

Функциональная открытая ринолалия (ринофония) может иметь место после преодоленной органической открытой ринолалии. Уранопластика проведена, подвижность мягкого нёба восстановлена, а голос всё равно «гнусавый»! В таком случае мягкое небо опущено уже «по привычке». И эту привычку надо убирать с помощью комплексных логопедических занятий.

Функциональная открытая ринолалия встречается гораздо реже, чем органическая.

7.

Закрытая ринолалия (ринофония) - следствием нарушения проходимости носовых ходов (полипы, искривления носовой перегородки, хронический ринит). В этом случае страдает только оттенок голоса, но произносительная и фонетическая стороны речи остаются сохранными. Закрытая ринолалия (ринофония) образуется при пониженном физиологическом носовом резонансе во время произношения фонем. При этом звуки [м], [м"], [н], [н’] звучат, соответственно, как [б], [б"], [д], [д’]. Одним из внешних признаков закрытой ринолалии (ринофонии) является постоянно открытый рот у ребёнка.

Другими словами, причинами закрытой ринолалии (ринофонии) являются органические изменения в носовой или носоглоточной области или функциональные расстройства носоглоточного затвора. В связи с этим выделяют:

- органическую закрытую ринолалию (ринофонию);

- функциональную закрытую ринолалию (ринофонию).

Закрытая органическая ринолалия подразделяется на

• заднюю;
• переднюю

(задняя ) может являться следствием аденоидных разращений, которые закрывают:

Верхний край хоан;

Половину хоан или одну из них;

Обе хоаны с заполнением всей носоглотки аденоидной тканью.

Закрытая органическая ринолалия (задняя ) может развиться вследствие сращения мягкого нёба с задней стенкой глотки после воспалений, иногда – из-за носоглоточных полипов, фибром или иных носоглоточных опухолей. Очень редко встречается врождённая хоанальная атрезия , которая полностью отделяет носоглоточную полость от носовой.

Закрытая органическая ринолалия (передняя ) наблюдается:

При значительном искривлении носовой перегородки;

При наличии полипов в носу;

При сильном насморке.

Она может быть преходящей (при воспалительном отёке слизистой носа во время насморка, аллергического ринита) и длительной (при хронической гипертрофии слизистой носа, при полипах, при искривлении носовой перегородки, при опухолях носовой полости). Передняя закрытая ринолалия, другими словами – это непроходимость носовых полостей.

Закрытая функциональная ринолалия (ринофония) очень часто встречается у детей. Её ещё называют привычной закрытой ринофонией . У ребёнка узкие носовые ходы, он подвержен частым простудным, аллергическим заболеваниям, слизистая его носа периодически воспаляется. Но даже когда все вышеперечисленные симптомы устранены и носовые ходы вроде бы свободны, ребёнок продолжает «гнусавить»: он привык к тому, что нос «забит». При функциональной ринофонии тембр назальных (носовых) и гласных звуков может быть нарушен даже сильнее, чем при органических формах ринолалии (ринофонии).

8. Какая ринолалия (ринофония) у ребёнка?

Определить, какая у ребёнка ринолалия (ринофония): закрытая или открытая, можно:

• на слух (не услышать «гнусавый» оттенок голоса довольно сложно, а уж не заметить явную расщелину губы или нёба – тем более!);
• с помощью зеркала.

На последнем способе остановимся подробнее. Если при произнесении гласных звуков (а, у, о, и), поднесённое к носу зеркало запотевает – значит, у ребёнка - открытая гнусавость . Если при произнесении слов с носовыми звуками (мама, мина, машина и т.д.) поднесённое к носу зеркало не запотевает - закрытая .

9. Как отличить парез (паралич) мягкого нёба от функциональной гнусавости?

Важно отграничить парез (паралич) мягкого неба от функциональной (привычной) гнусавости. Сделать это можно следующими способами:

Ребенок широко открывает рот. Логопед (родитель) нажимает шпателем (черенком ложки) на корень языка. Если мягкое небо рефлекторно поднимается к задней стенке глотки, можно говорить о функциональной гнусавости, если же нёбо остается неподвижным, не остаётся сомнения, что гнусавость органического происхождения (парез, либо паралич мягкого неба).

Ребенок лежит на спине и произносит какую-то фразу в этом положении. Если гнусавость исчезает, значит, можно предположить парез (паралич) мягкого неба (гнусавость исчезает вследствие того, что при положении на спине мягкое небо пассивно припадает к задней стенке глотки).

10. Устранение носового оттенка голоса с помощью массажа и упражнений

В первую очередь, надо будет активизировать мягкое нёбо, заставить его двигаться. Для этого понадобится специальный массаж . Если ребёнок слишком мал, массаж делают взрослые:

1) чистым, обработанным спиртом, указательным пальцем (подушечкой) правой руки, в поперечном направлении, производят поглаживание и растирание слизистой оболочки на границе твёрдого и мягкого нёба (в этом случае происходит рефлекторное сокращение мышц глотки и мягкого нёба);

2) те же движения проделывают при произнесении ребёнком звука «а»;

3) произвести зигзагообразные движения по границе твёрдого и мягкого нёба слева – направо и в обратном направлении (несколько раз);

4) указательным пальцем произвести точечный и толчкообразный массаж мягкого нёба недалеко от границы с твёрдым нёбом.

Если ребёнок уже достаточно большой, то он может проделать все эти приёмы массажа сам: кончик языка прекрасно справится с этой задачей. Важно правильно показать, как всё это выполняется. Поэтому понадобится зеркало и заинтересованное участие взрослого. Сначала массаж с помощью языка ребёнок делает при широко открытом рте, а затем, когда проблем с самомассажем уже не будет, он сможет выполнять его уже с закрытым ртом, и совершенно незаметно для окружающих. Это очень важно, так как чем чаще будет выполняться массаж, тем скорее появится результат.

При выполнении массажа надо помнить, что у ребёнка можно вызвать рвотный рефлекс, поэтому не проводите массаж сразу после еды: между приёмом пищи и массажем должен быть хотя бы часовой перерыв. Будьте крайне осторожны, избегайте грубых прикосновений. Не делайте массаж, если у Вас длинные ногти: они могут поранить нежную слизистую оболочку нёба.

Кроме массажа, мягкому нёбу понадобится и специальная гимнастика. Вот несколько упражнений:

1) ребёнку даётся стакан с тёплой кипяченой водой и предлагается выпить её маленькими глоточками;

2) ребёнок полощет горло тёплой кипячёной водой маленькими порциями;

3) утрированное покашливание при широко открытом рте: на одном выдохе не менее 2-3-х покашливаний;

4) позёвывание и имитация позёвывания при широко открытом рте;

5) произнесение гласных звуков: «а», «у», «о», «э», «и», «ы» энергично и несколько утрированно, на так называемой «твёрдой атаке».

11. Восстановление дыхания

В первую очередь, необходимо устранить причины: провести соответствующие операции, избавиться от аденоидов, полипов, фибром, искривления носовой перегородки, воспалительного отёка слизистой носа при насморке и аллергическом рините, а уже потом, - восстановить правильное физиологическое и речевое дыхание.

Маленькому ребёнку бывает трудно, а порой и неинтересно выполнять упражнения просто по показу. Поэтому используйте игровые приемы, придумывайте сказочные истории, например такие:

«Проветриваем пещеру»

Язычок живёт в пещере. Как и любое помещение, её необходимо часто проветривать, ведь воздух для дыхания должен быть чистым! Есть несколько способов проветривания:

Вдохнуть воздух носом и медленно выдохнуть через широко открытый рот (и так не менее 5 раз);

Вдох ртом и медленный выдох через открытый рот (не менее 5 раз);

Вдох и выдох носом (не менее 5 раз);

Вдох носом, выдох ртом (не менее 5 раз).

«Вьюга»

Взрослый привязывает на ниточки кусочки ватки, свободные кончики ниток закрепляет на своих пальцах, таким образом, получается пять ниточек с ватными шариками на концах. Рука держится на уровне лица ребёнка на расстоянии 20 – 30 сантиметров. Малыш дует на шарики, они кружатся и отклоняются. Чем сильнее будут кружиться эти импровизированные снежинки, тем лучше.

«Ветер»

Проделывается аналогично предыдущему упражнению, но вместо ниточек с ваткой используется лист бумаги, нарезанный снизу бахромой (помните, когда-то такую бумагу прикрепляли на форточки, чтобы отпугивать мух?). Ребёнок дует на бахрому, она отклоняется. Чем более горизонтальное положение примут при этом полоски бумаги, тем лучше.

«Мячик»

У Язычка самая любимая игрушка- мячик. Он такой большой и круглый! С ним так весело играть! (Ребёнок как можно сильнее «надувает» щёки. Следите, чтобы обе щеки раздувались равномерно!)

«Мячик сдулся!»

После продолжительных игр, мячик у Язычка теряет свою округлость: из него выходит воздух. (Ребёнок сначала сильно раздувает щёки, а затем медленно выдыхает воздух через округлённые и вытянутые трубочкой губы.)

«Насос»

Мячик приходится надувать с помощью насоса. (Руки ребёнка выполняют соответствующие движения. Сам он при этом произносит часто и отрывисто звук «с-с-с-…»: губы растянуты в улыбке, зубы почти сжаты, а кончик языка упирается в основание нижних передних зубов. Воздух выходит изо рта сильными толчками).

«Язычок играет в футбол».

Язычок любит играть в футбол. Особенно ему нравится забивать голы с пенальти. (Поставить на противоположной от ребёнка стороне стола два кубика. Это - импровизированные ворота. Перед ребёнком на стол положить кусочек ватки. Малыш «забивает голы», дуя с широкого языка, просунутого между губами на ватный тампон, стараясь «довести» его до ворот и попасть в них. Следите, чтобы щёки при этом не раздувались, а воздух струйкой стекал посередине языка.)

При выполнении этого упражнения надо следить, чтобы ребёнок нечаянно не вдохнул в себя ватку и не подавился.

«Язычок играет на свирели»

А ещё Язычок умеет играть на свирели. Мелодия при этом почти не слышна, зато ощутима сильная струя воздуха, которая вырывается из отверстия свирели. (Ребёнок сворачивает из языка трубочку и дует в неё. Наличие струйки воздуха малыш проверяет на своей ладошке).

«Суок и ключик»

Ребёнок знает сказку «Три толстяка»? Если да, то он наверняка помнит, как девочка-гимнастка Суок играла на ключике замечательную мелодию. Ребёнок пробует это повторить. (Взрослый показывает, как можно свистеть в полый ключик).

Если ключика под рукой не окажется, можно использовать чистый пустой пузырёк (аптечный или из-под духов) с узким горлышком. При работе со стеклянными пузырьками надо быть крайне осторожными: края пузырька не должны быть отколотыми и острыми. И ещё: внимательно смотрите, чтобы ребёнок случайно не разбил пузырёк и не поранился.

В качестве дыхательных упражнений можно использовать и игру на детских музыкальных духовых инструментах: дудочке, губной гармошке, горне, трубе. А также надувание воздушных шариков, резиновых игрушек, мячей.

Все приведённые выше дыхательные упражнения должны выполняться только в присутствии взрослых! Помните, что при выполнении упражнений у ребёнка может закружиться голова, поэтому внимательно следите за его состоянием, и при малейших признаках усталости прекращайте занятие.

12. Артикуляционные упражнения при ринолалии

При открытой и закрытой ринолалии бывает очень полезно выполнять артикуляционные упражнения для языка, губ и щёк. Часть этих упражнений вы можете найти на страницах нашего сайта в разделах «Классическая артикуляционная гимнастика», «Сказочные истории из жизни Язычка».

Вот ещё несколько. Они призваны активизировать кончик языка:

1) «Лиана»: свесить длинный узкий язык вниз, к подбородку, удерживать в таком положении не менее 5 секунд (повторить упражнение несколько раз).

2) «Удав»: медленно высунуть длинный и узкий язык изо рта (проделать упражнение несколько раз).

3) «Язык удава» : длинным и узким языком, высунутым как можно больше изо рта, проделать несколько быстрых колебательных движений из стороны в сторону (от одного угла рта до другого).

4) «Часики»: рот широко открыт, узкий язык совершает круговые движения, как стрелка часов, касаясь при этом губ (сначала в одну, а потом в другую сторону).

5) «Маятник» : рот открыт, узкий длинный язык высунут изо рта, и двигается из стороны в сторону (от одного угла рта до другого) под счёт «раз – два».

6) «Качели»: рот открыт, длинный узкий язык то поднимается вверх, к носу, то опускается вниз, к подбородку, под счёт «раз – два».

7) «Укол» : узкий длинный язык изнутри надавливает то на одну, то на другую щёку.

13. Заключение.

Постановку и автоматизацию звуков у ребёнка-ринолалика необходимо проводить в тесном содружестве со специалистом-логопедом. И вообще курс реабилитации при ринолалии достаточно длительный, поэтому сиюминутных результатов ждать не приходится.

Ринолалия

формы ринолалии, устранение ринолалии, гимнастика мягкого нёба, упражнения для щек, губ, языка



Ринолалия (от греч. rhinos - нос, lalia - речь) - нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.

Ринолалия по своим проявлениям отличается от дислалии наличием измененного назализованного (от лат. пазиз - нос) тембра голоса.

При ринолалии артикуляция звуков, фонация существенно отличаются от нормы. При нормальной фонации во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, у человека происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой. Эти полости разделяются нёбно-глоточным смыканием, вызываемым сокращением мышц мягкого нёба, боковых и задних стенок глотки. Одновременно с движением мягкого нёба при фонации происходит утолщение задней стенки глотки (валик Пассавана), которое способствует контакту задней поверхности мягкого нёба с задней стенкой глотки.

Во время речи мягкое нёбо непрерывно опускается и поднимается на разную высоту в зависимости от произносимых звуков и темпа речи. Сила нёбно-глоточного смыкания зависит от произносимых звуков. Она меньше для гласных, чем для согласных. Самое слабое нёбно-глоточное смыкание наблюдается при согласном "в", самое сильное - при "с", обычно в 6-7 раз сильнее, чем при "а". При нормальном произнесении назальных звуков м, м", н, н" воздушная струя свободно проникает в пространство носового резонатора.


В зависимости от характера нарушения функции нёбно-глоточного смыкания выделяются различные формы ринолалии.

Формы ринолалии и особенности звукопроизношения

Открытая ринолалия

При открытой форме ринолалии ротовые звуки приобретают назальность. Наиболее заметно изменяется тембр гласных "и" и "у", при артикуляции которых, ротовая полость больше всего сужена. Наименьший назальный оттенок имеет гласный "а", так как при его произнесении ротовая полость широко раскрыта.

Значительно нарушается тембр при произнесении согласных. При произнесении шипящих и фрикативных прибавляется хриплый звук, возникающий в носовой полости. Взрывные "п", "б"," д", "т", "к" и "г" звучат неясно, так как в ротовой полости не образуется необходимое воздушное давление вследствие неполного перекрытия носовой полости.

Воздушная струя в ротовой полости настолько слабая, что недостаточна для колебания кончика языка, необходимых для образования звука "р".

Диагностика

Для определения открытой ринолалии существуют разные методы функционального исследования. Самый простой - так называемая проба Гутцмана. Ребенка заставляют попеременно повторять гласные "а" и "и", при этом тозажимают, то открывают носовые ходы. При открытой форме наблюдается значительная разница в звучании этих гласных. С зажатым носом звуки, особенно "и", заглушаются и одновременно пальцы логопеда чувствуют сильную вибрацию на крыльях носа.
Можно использовать фонендоскоп. Обследующий вводит одну "оливу" себе в ухо, другую в нос ребенка. При произнесении гласных, особенно "у" и "и", слышится сильный гул.

Функциональная открытая ринолалия обусловлена разными причинами. Объясняется она недостаточным подъемом мягкого нёба при фонации у детей с вялой артикуляцией.

Одна из функциональных форм - "привычная" открытая ринолалия. Она наблюдается часто после удаления аденоидных разращений или, реже, в результате постдифтерий пареза, из-за длительного ограничения подвижного мягкого нёба.

Функциональное обследование при открытой форме не выявляет каких-либо изменений твердого или мягкого нёба. Признаком функциональной открытой ринолалии служит более выраженное нарушение произношения гласных звуков. При согласных же нёбно-глоточное смыкание хорошее.

Прогноз при функциональной открытой ринолалии обычно благоприятный. Она исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения звукопроизношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.

Органическая открытая ринолалия может быть приобретенной или врожденной. Приобретенная открытая ринолалия образуется при перфорации твердого и мягкого нёба, при Рубцовых изменениях парезах и параличах мягкого нёба. Причиной могут быть повреждения языкоглоточного и блуждающего нервов, ранения, давление опухоли и др.

Наиболее частой причиной врожденной открытой ринолалии является врожденное расщепление мягкого или твердого нёба, укорочение мягкого нёба.

Ринолалия, обусловленная врожденными расщелинами губы и нёба, представляет собой серьезную проблему для различных отраслей медицины и логопедии. Она является предметом внимания хирургов-стоматологов, ортодонтов, детских отолорингологов, психоневрологов и логопедов. Расщелины примыкают к наиболее частым и тяжелым порокам развития.

Частота рождения детей с расщелинами различна среди разных народов, в разных странах и даже в разных областях каждой страны. А. А. Лимберг (1964), обобщая сведения из литера, отмечает, что на 600-1000 новорожденных рождается один ребенок с расщелиной губы и нёба. В настоящее время частота рождаемости в разных странах детей с врожденной патологией лица и челюстей колеблется от 1 на 500 новорожденных до 1 на 2500 с тенденцией к увеличению за последние 15 лет.

Расщелина лица - это пороки сложной этиологии, т.е. мультифакторные пороки. В их возникновении играют роль генетические и внешние факторы или их совместное действие в раннем периоде развития эмбриона.

Различают:
1. биологические факторы (грипп, паротит, коревая краснуха, токсоплазмоз и др.);
2. химические факторы (ядохимикаты, кислоты и др.); эндокринные заболевания матери, психические травмы и профессиональные вред;
3. имеются сведения о влиянии алкоголя и курения.

Критическим периодом для несращения верхней губы и нёба является 7-8-я недели эмбриогенеза.

Наличие врожденной расщелины губы или нёба является общим признаком для многих нозологических форм наследственных заболеваний. Генетический анализ показывает, что семейный характер расщелин губы и нёба достаточно редок. Однако большое значение имеет медико-генетическое консультирование семей в целях диагностики и профилактики. В настоящее время выделены у родителей микропризнаки расщелены губы и нёба: борозда на небе или язычке мягкого нёба, расщелина язычка нёба, несимметричный кончик носа, несимметричное расположение оснований крыльев носа (Н. И. Каспарова, 1981).

У детей с врожденными расщелинами имеются серьезные функциональные расстройства (сосания, глотания, внешнего дыхания и др.), которые снижают сопротивляемость к различным заболеваниям. Они нуждаются в систематическом врачебном наблюдение и лечение. По состоянию психического развития дети с расщелинами, составляют весьма разнородную группу: дети с нормальным, психическим развитием; с задержкой умственного развития; с олигофренией (разной степени). У некоторых детей имеют отдельные неврологические микропризнаки: нистагм, легкая асимметрия глазных щелей, носогубных складок, повышение сухожильных и перистальных рефлексов. В этих случаях ринолалия осложняется ранним поражением цент нервной системы. Значительно чаще у детей наблюдаются функциональные нарушения нервной системы, выраженные психогенные реакции на свой дефект, повышенная возбудимость и др.

Характерным для детей с ринолалией является изменение оральной чувствительности в ротовой полости. Значительные отклонения в стереогнозе у детей с расщелинами в сравнении с нормой отмечены М. Эдвардс. Причина заключается в дисфункции сенсомоторных проводящих путей, обусловлены неполноценными условиями вскармливания в грудном возрасте. Патологические особенности строения и деятельности речевого аппарата обусловливают многообразные отклонения в развитии не только звуковой стороны речи, в разной степени страдают различные структурные компоненты речи.

Закрытая ринолалия

Закрытая ринолалия образуется при пониженном физиологическом носовом резонансе во время произнесения звуков речи. Самый сильный резонанс у носовых м, м", н, н". При нормальном их произнесении носоглоточный затвор остается открытым, и воздух проникает прямо в носовую полость. Если для назальных звуков носовой резонанс отсутствует, они звучат как ротовые б, б" д, д". В речи исчезает противопоставление звуков по признаку назальный - неназальный, что влияет на ее разборчивость. Меняется также звучание гласных звуков из-за оглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки приобретают в речи неестественный оттенок.

Причина закрытой формы - чаще всего органические изменения в носовом пространстве или функциональные расстройства нёбно-глоточного смыкания. Органические изменения вызываются болезненными явлениями, в результате которых, затрудняется носовое дыхание.

М. Зееман различает два вида закрытой ринолалии (ринофонии): переднюю закрытую - при непроходимости носовых полостей и заднюю закрытую - при уменьшении носоглоточной полости.

Передняя закрытая ринолалия наблюдается при хронической гипертрофии слизистой носа, главным образом, задних нижних раковин; при полипах в носовой полости; при искривлении перегородки носа и при опухолях носовой полости.

Задняя закрытая ринолалия у детей может быть следствием аденоидных разрастаний, реже носоглоточных полипов, фибромы или иных носоглоточных опухолей.

Функциональная закрытая ринолалия наблюдается у детей часто, но не всегда правильно распознается. Она возникает при хорошей проходимости носовой полости и ненарушенном носовом дыхании. Однако тембр назальных и гласных звуков при этом может быть нарушен сильнее, чем при органических формах.

Мягкое нёбо при фонации и при произношении назальных звуков сильно поднимается и закрывается доступ звуковым волнам к носоглотке. Это явление чаще наблюдается при невротических расстройствах у детей. При органической закрытой ринолалии, прежде всего, должны быть устранены причины непроходимости носовой полости. Как только наступает правильное носовое дыхание, исчезает и дефект. Если же после устранения непроходимости (например, после аденотомии) ринолалия продолжает существовать, прибегают к таким же упражнениям, как при функциональных нарушениях.

Смешанная ринолалия

Некоторые авторы (М. Зееман, А. Митронович-Моджеевска) выделяют смешанную ринолалию - состояние речи, храктеризующееся пониженным носовым резонансом при произнесении носовых звуков и наличием назального тембра (назализованного голоса). Причиной является сочетание непроходимости носа и недостаточность нёбно-глоточного контакта функционального и органического происхождения. Наиболее типичными являются сочетания укороченного мягкого нёба, подслизистого его расщепления и аденоидных разрастаний, которые в таких случаях, служат препятствием для утечки воздуха через носовые ходы во время произнесения оральных звуков.

Состояние речи может ухудшиться после аденотомии, так как возникает нёбно-глоточная недостаточность и проявляются признаки открытой ринолалии. В связи с этим логопеду следует тщательно обследовать строение и функцию мягкого нёба, установить, какая форма ринолалии (открытая или закрытая) сильнее нарушает тембр речи, совместно с врачом обсудить необходимость устранения носовой непроходимости и предупредить родителей о возможности ухудшения тембра голоса. После операции используются приемы коррекции, разработанные применительно к открытой ринолалии.

Известно, что при врожденных незаращениях нёба голос, помимо избыточной открытой назализации, бывает слабым, монотонным, неполетным, глухим, сдавленным. М. Зееман даже выделил это голосовое расстройство в самостоятельное и назвал palatophonia.

Однако обращает на себя внимание тот факт, что голос детей с незаращениями нёба на первом году жизни не отличается от голоса при нормальном строении верхней челюсти. В доречевом периоде эти дети кричат, плачут, гулят нормальным детским голосом.

В дальнейшем, примерно до семи лет, дети с врожденными незаращениями нёба говорят (как при отсутствии пластической операции, так часто и после нее) голосом с носовым оттенком, иногда из-за особенностей поведения тихим, но по другим качествам явно не отличающимся от нормального. Электро-глоттографическое исследование в этом возрасте подтверждает нормальную двигательную функцию гортани, а миография - нормальную реакцию мускулатуры глотки на раздражитель даже при обширных дефектах нёба.

После семи лет голос детей с врожденными незаращениями нёба начинает ухудшаться: падает сила, появляется осиплость, истощаемость, прекращается расширение его диапазона. При миографии обнаруживается несимметричная реакция мускулатуры глотки, визуально наблюдается истончение слизистой оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электроглотограмме появляются изменения, свидетельствующие, о неравномерной работе правой и левой голосовых складок, т. е. на все признаки расстройства двигательной функции голосообразующего аппарата, которое окончательно формируется и закрепляется к подростковому возрасту.

Можно указать три основные причины патологии голоса при врожденных незаращениях нёба.

Это, во-первых, нарушение механизма нёбно-глоточного смыкания. Известно, что вследствие тесной функциональной связи мягкого нёба и гортани малейшее напряжение и движение мышц нёбной занавески вызывает соответствующее напряжение и двигательную реакцию в гортани. При незаращениях нёба мышцы, поднимающие и растягивающие его, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. При этом из-за понижения функциональной нагрузки в них, как и в мышцах глотки, идет дистрофический процесс. Патологический механизм смыкания усиливается врожденной асимметрией скелета лица и полостей гортани, что хорошо видно на рентгена и томограммах при врожденных незаращениях нёба. Анатомический дефект нёба и глотки приводится к функциональному расстройству голосового аппарата.

Во-вторых, это неправильное образование при ринолалии ряда звонких согласных ларикгеальным способом, когда смыкание осуществляется на уровне гортани и озвучивается трение воздуха о края голосовых складок. В этом случае гортань принимает на себя дополнительную функцию артикулятора, что, безусловно, не остается безразличным для голосовых складок.

В-третьих, на развитие голоса влияют особенности поведения лиц с ринофонией и ринолалией. Стесняясь своей дефектной речи, подростки и взрослые часто говорят тихим голосом и максимально ограничивают речевое общение в микросреде, тем самым, снижая возможности развития силы голоса и расширение его диапазона.

Особенности речевого дыхания у лиц с незаращениями нёба выражаются в учащении дыхания, в преобладании поверхностного ключичного типа дыхания и в укорочении фонационного выдоха, что вызвано утечкой воздушного потока в носовую полость. Объект утечки зависит от формы расщелины и может превышать 30%. По продолжительности выдох бывает равен вдоху. Отсутствуют дифференцированный ротовой и носовой выдох.

Нарушения речи при ринолалии

При ринолалии речь развивается с опозданием (первые слова появляются к двум годам и значительно позже) и имеет качественные особенности. Импрессивная речь развивается относительно нормально, а экспрессивная претерпевает некоторые качественные изменения.

В первую очередь следует отметить крайнюю невнятность речи больных. Появляющиеся у них слова и фразы малопонятны для окружающих, так как формирующиеся звуки своеобразны по артикуляции и звучанию. Вследствие дефектного положения языка в полости рта согласные звуки образуются главным образом за счет изменений положения кончика языка (при незначительном участии корня языка в артикуляции) при излишней активизации лицевых мышц.

Эти изменения положения кончика языка относительно постоянны и соотносятся с артикуляцией определенных звуков. Произношение некоторых согласных звуков представляет для больных особую трудность. Так, они не могут осуществить необходимой преграды у верхних зубов и альвеол для произнесения звуков верхней позиции: л, т, д, ч, ш, щ, ж, р; у нижних резцов для произнесения звуков с, з, ц с одновременным ротовым выдохом; поэтому свистящие и шипящие звуки у ринолаликов приобретают своеобразное звучание. Звуки к, г либо отсутствуют, либо замещаются характерным взрывом. Гласные звуки произносятся при оттянутом назад языке с выдохом воздуха через нос и характеризуются вялой губной артикуляцией.

Таким образом, гласные и согласные звуки формируются с сильным носовым оттенком. Артикуляция их зачастую значительно изменена, и звуки между собой нечетко дифференцированы. Для самого больного такие артикулемы служат кинемой, т. е. двигательной характеристикой определенного звука, и в его речи выполняют смыслоразличительную функцию, что и позволяет использовать, их для речевого общения.

Все произносимые больным звуки на слух воспринимаются как дефектные. Общая их характеристика для слушающего - храпящие звуки с носовым оттенком. При этом глухие звуки воспринимаются как близкие к звуку "х", звонкие - к "г" фрикативному; из них губные и губно-зубные - как близкие к звуку "м", а переднеязычные - к звуку "н" с незначительной модификацией звучания.

Иногда артикулемы в речи ринолалика очень близки к норме, а их произношение, несмотря на это, на слух воспринимается как дефектное (храпящее), так как речевое дыхание нарушено, и, кроме того, возникает излишнее напряжение лицевых мышц, что в свою очередь влияет на артикуляцию и звуковой эффект.

Таким образом, звукопроизношение при ринолалии поражено тотально. Самостоятельное осознание дефекта речи у больных обычно отсутствует или критичность к нему снижена. Прослушивание записи своей речи стимулирует больных к серьезным логопедическим занятиям.

Таким образом, в структуре речевой деятельности при ринолалии дефект фонетико-фонематического строя речи является ведущим звеном нарушения, причем первичным является нарушение фонетического оформления речи. Этот первичный дефект накладывает некоторый отпечаток на формирование лексико-грамматического строя речи, но глубокие качественные изменения его встречаются обычно лишь при сочетании ринолалии с другими речевыми нарушениями.

В литературе имеются указания на своеобразие формирование письменной речи при ринолалии. Не останавливаясь отдельно на анализе причин дефектности письма при ринолали, можно указать, что предлагаемая методика работы предупреждения нарушения письма и исключает их в случаях ранней логопедической помощи (дошкольного обучения).

Неполноценность речи при ринолалии сказывается на формировании всех психических функций больного и в первую очередь - на становлении личности. Своеобразие ее развития обусловливается неблагоприятными для ринолалика условиями жизни в коллективе.

Нарушение речи как средства коммуникации затрудняет поведение больных в коллективе. Часто их общение с коллективом одностороннее, а результат общения травмирует детей. У них развивается замкнутость, застенчивость, раздражитель. Деятельность их находится в более благоприятном состоянии, так как эти больные нередко интеллектуально полноценны (если ринолалия проявляется в чистом виде).

Целенаправленная работа по преодолению дефекта речи способствует становлению положительных черт характера, стирает развитие высших психических функций. Катамнестические сведения, представленные в литературе, и наблюдения показывают, что большинство детей с ринолалией способно к высокой степени компенсации дефекта и реабилитации функций.

Итак, врожденные расщелины отрицательно влияют на формирование детского организма и развитие высших психических функций. Больные находят своеобразные пути компенсации дефекта, в результате чего формируется неправильная взаимозаменяемость мышц артикуляционного аппарата. Это является причиной первичного расстройства - нарушения фонетического оформления речи - и выступает в структуре дефекта как ведущее расстройство. Это расстройство влечет за собой ряд вторичных нарушений в речи и психическом статусе больного. Тем не менее, у этой группы больных имеются большие приспособительные и компенсаторные возможности для реабилитации нарушенных функций.

В устной речи отмечаются обедненность и аномальные условия протекания долингвистического развития детей с ринолалией. В связи с нарушением речедвигательной периферации ребенок лишается интенсивного лепета, артикуляционной "игры", тем самым обедняется этап подготовительной настройки речевого аппарата. Наиболее типичные лепетные звуки "п", "б", "т", "д" артикулируются ребенком беззвучно или очень тихо в связи с утечкой воздуха через носовые ходы и тем самым не получают слухового подкрепления у детей. Страдает не только артикуляция звуков, но и развитие простых элементов речи. Отмечается позднее начало речи, значительный временной интервал между появлением первых слогов, слов и фраз уже в ранний период, являющийся сензитивным для формирования не только звукового, но и смыслового ее содержания, т. е. начинается искаженный путь развития речи в целом. В наибольшей степени дефект проявляется в нарушении фонетической ее стороны.

В результате периферической недостаточности артикуляционного аппарата формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции при произнесении звуков; высокий подъем корня языка и сдвиг его в заднюю зону ротовой полости; недостаточное участие губ при произнесении лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных; чрезмерное участие корня языка и гортани; напряжение мимической мускулатуры.

Наиболее существенными проявлениями дефектности фомирования оформления устной речи являются нарушения всех оральных звуков речи за счет подключения носового ре и изменения аэродинамических условий фонации. Звуки становятся назальными, т. е. изменяется характерный тон согласных. Фарингализация, т. е. дополнительная артикуляция за счет напряжения стенок глотки, возникает как компенсаторное средство.

Встречаются также и явления дополнительной артикуляции в полости гортани, что придает речи своеобразный "щелкаюoий" призвук.

Выявляется множество и других более частных дефектов. Например:
1. опускание начального согласного ("ак" - "так", "ам" - "там");
2. нейтрализация зубных звуков по способу образования;
3. замена взрывных звуков фрикативными;
4. свистящий фон при произношении шипящих звуков или наоборот ("сш" или "шс");
5. отсутствие вибранта р или замена звуком ы при сильном выдохе;
6. наложение дополнительного шума на назализованные звуки (шипение, свист, придыхание, храп, гортанность и т. п.);
7. перемещение артикуляции в более задние зоны (влияние высокого положения корня языка и малого участия губ при артикуляции). Например, звук "с" заменяется звуком "ф" без изменения способа артикуляции. Характерно понижение разборчивости звуков в стечении согласных в конечной позиции.

Взаимосвязь назализации речи и искажений в артикуляции отдельных звуков весьма разнообразна.

Нельзя установить прямого соответствия между величиной небного дефекта и степенью искажения речи. Слишком разнообразны компенсаторные приемы, которыми пользуются дети для производства звуков. Многое зависит также от соотношения резонирующих полостей и от многообразия их особенностей конфигурации ротовой и носовой полости. Имеются факторы, менее специфические, но также влияющие на степень внятности звукопроизношения (возрастные, индивидуально-психологические свойства, социально-психологические и др.). Речь ребенка с ринолалией в целом мало разборчива.

М. Момеску и Э. Алекс показали, что разговорная речь детей с расщелиной нёба содержит только 50% информации по сравнению с нормой, возможность передачи речевого сообщения ребенка уменьшена вдвое. Это является причиной серьезных коммуникативных затруднений. Таким образом, механизм нарушений при открытой ринолалии определяется следующим:

1) отсутствием нёбно-глоточного затвора и вследствие этого нарушением противопоставлений звуков по признаку рото-носовой;

2) изменением места и способа артикуляции большинства звуков по причине дефектов твердого и мягкого нёба, вялости кончика языка, губ, отодвиганием языка вглубь ротовой полости, высоким положением корня языка, участием в артикуляции мышц глотки и гортани.

Особенности устной речи детей с ринолалией во многих случаях являются причиной отклонения в формировании других речевых процессов.

Письменная речь

Особенности произношения детей с ринолалией ведут к искажению и несформированности фонтической системы языка. Поэтому звуковые образы, накопленные в их речевом сознании, неполноценны и не расчленены для формирования правильного письма. Вторично обусловленные особенности восприятия речевых звуков являются основным препятствием к овладению правильным письмом.
Связь нарушений письма с дефектами артикуляционного аппарата имеет разнообразные проявления. Если к моменту обучения ребенок с ринолалией овладел внятной речью, умеет четко произносить большинство звуков родного языка и в его речи остается лишь незначительный назальный оттенок, то развитие звукового анализа, необходимого для обучения грамоте, протекает успешно. Однако, как только у ребенка с ринолалией возникают дополнительные препятствия для нормального речевого развития, проявляются специфические ошибки на письме. Позднее начало речи, длительное отсутствие логопедической помощи, без которой ребенок продолжает произносить малопонятные искаженные слова, отсутствие речевой практики, в ряде случаев сниженная психическая активность влияют на всю его речевую деятельность.

Дисграфические ошибки, которые наблюдаются в письменных работах детей с расщелинами нёба, разнообразны.

Специфическими для ринолалии являются замены "п", "б", на "м", "т"; "д" на "н" и обратные замены "н" - "д"; "т", "м - "б", "п", обусловленны отсутствием фонологического противопоставления сответствующих звуков в устной речи. Например: "придет" - "принет", "дал" - "нал", "ландыш" - "ланныш", "ладныш", "ог" - "огнедные" и т. д.

Выявляются пропуски, замены, употребление лишних гласных: "в сенем" - "в синем", "крельца" - "крыльца", "грибими" - "грибами", "гулубятня" - "голубятня", "пршел" - "пришел".

Распространены замены и смешения шипящих-свистящих "зелезо" - "железо", "закрузились" - "закружились".

Отмечаются трудности употребления аффрикат. Звук "ч" на письме заменяется "ш", "с" или "ж"; "щ" на "ч": "прящутся" - "прячут", "щулан" - "чулан", "шитала" - "читала", "серез" - "через".

Звук "ц" заменяется на "с": "скворес" - "скворец".

Характерны смешения звонких и глухих согласных: "изправь" - "исправь", "в портвеле" - "в портфеле".

Нередки ошибки на пропуск одной буквы из стечения: "расвел" - "расцвел", "конату" - "комнату".

Звук "л" заменяется "р", "р" на "л": "проварился" - "провалился", "подпрыла" - "подплыла".

Степень нарушения письма зависит от ряда факторов: глубина дефекта артикуляционного аппарата, особенностей личностных и компенсаторных возможностей ребенка, характера и сроков логопедического воздействия, влияния речевой среды.

Необходимо проводить специальную работу, включающую развитие фонематического восприятия с одновременным воздействием на произносительную сторону речи. Коррекция нарушений речи у детей с ринолалией осуществляется дифференцированно в зависимости от возраста, состояния периферического отдела артикуляционного аппарата и от особенностей речевого развития в целом.

Основным дифференцирующим показателем для определения детей в логопедические учреждения является развитие речевых процессов. Детям дошкольного возраста с нарушением фонетической стороны речи оказывается логопедическую помощь амбулаторно, в детской поликлинике или в стационаре (в послеоперационный период). Дети, имеющие недоразвитие других речевых процессов зачисляются в специализированные детские сады в группы для детей с фонетико-фонематическим или общим речевым недоразвитием.

Дети школьного возраста, имеющие выраженные нарушения фонематического восприятия, получают помощь на логопунктах при общеобразовательных школах. Однако они составляют специфическую группу из-за выраженности и стойкости первичного дефекта и тяжести нарушения письма.

Поэтому часто коррекционное воздействие в условиях специальных школ оказывается для них более эффективным.

Для детей школьного возраста с ринолалией, имеющих общее недоразвитие речи, характерна недостаточность в развития лексики и грамматического строя.

Обусловленность ее различна: сужение социальных и речевых контактов детей из-за грубого дефекта звуковой речи, позднее ее начало, осложненность основного дефекта проявлениями дизартрии или алалии.

Речевые ошибки отражают низкий уровень усвоения языковых закономерностей, нарушение лексической и синтаксической сочетаемости, нарушение норм литературного языка. Они обусловлены, прежде всего, малым объемом речевой практики. Словарь детей недостаточно точный по употреблению, с ограниченным количеством слов, обозначающих отвлеченные и обобщенные понятия. Этим объясняется стереотипность их речи, замены близких по значению слов.
В письменной речи типичными являются случаи неправильного употребления предлогов, союзов, частиц, ошибки в падежных окончаниях, т. е. проявления аграмматизмов на письме. Распространенными оказываются замены и пропуски предлогов, слияние предлогов с существительными и местоимениями, неправильное членение предложений.

Устранение ринолалии

Эффективность логопедической работы по устранению ринолалии зависит от состояния носоглотки, от возраста ребенка. Важным фактором является и способность ребенка различать назальный тембр голоса от нормального.

Логопедические занятия с ребенком необходимо начинать в дооперационный период, чтобы предотвратить возникновение серьезных изменений в функционировании органов речи. На данном этапе подготавливается активность мягкого нёба, нормализуется положение корня языка, усиливается мышечная деятельность губ, вырабатывается направленный ротовой выдох. Все это, вместе взятое, создает благоприятные условия для повышения эффективности операции и последующей коррекции. Через 15-20 дней после операции специальные упражнения повторяют; но теперь основной целью занятий является развитие подвижности мягкого нёба.

Изучение речевой деятельности детей, страдающих ринолалией, показывает, что неполноценные анатомо-физиологические условия речеобразования, ограниченность моторного компонента речи приводят не только к аномальному развитию ее звуковой стороны, но в ряде случаев и к более глубокому системному нарушению всех ее компонентов.

С возрастом ребенка показатели речевого развития ухудшаются (по сравнению с показателями нормально говорящих детей), структура дефекта осложняется за счет нарушения различных форм письменной речи.

Ранняя коррекция отклонений речевого развития у детей с ринолалией имеет необычайно важное социальное и психолого-педагогическое значение для нормализации речи, предотвращения трудностей в обучении и выборе профессии.

Родители должны отдавать себе полный отчет в том, что оперативное лечение не обеспечивает нормальной речи, а только создает полноценные анатомо-физиологические условия для воспитания правильного произношения.

Необходимо также настраивать родителей на каждодневное закрепление всех достигнутых результатов.

Нередко бывает так, что соматическая ослабленность ребенка с ринолалией, наличие речевого дефекта вызывает у родителей постоянную тревогу, беспокойство по любому поводу, потребность в чрезмерной опеке малыша, недоверие к его возможностям.

Ваш ребенок не один:
частота рождаемости и причины появления

Врождённые расщелины верхней губы и нёба - именно так следует называть пороки развития, в прошлом известные как "заячья губа" и "волчья пасть". Сегодня, как никогда в прошлом, человечество испытывает на себе и своих детях последствия воздействия неблагоприятных факторов. Их влияние на формирующийся плод намного более опасно, нежели на взрослого человека. Именно поэтому в России 1 из 500-1000 новорожденных появляется на свет с расщелиной верхней губы и нёба. В 75% случаев расщелины лица являются изолированным пороком развития плода. При этом, как правило, в семье здоровых родителей ребёнок с расщелиной верхней губы и нёба появился впервые.

Почему? Причины разнообразны. Установить точную причину в каждом конкретном случае, как правило, невозможно. Известные провоцирующие факторы представлены сегодня двумя группами:

1. Факторы окружающей среды.
Внутриутробные инфекции. Наиболее опасны цитомегаловирусная инфекция, герпес I и II типа, токсоплазмоз, краснуха, грипп, вирусный гепатит, хламидиоз, сифилис, микоплазмоз и другие инфекции, передающиеся половым путём, особенно в острой фазе.
Химические (анилиновые красители, нефтепродукты, синтетический каучук, вещества, используемые при производстве пластмасс, вискозных волокон) и физические агенты (ионизирующая радиация, высокая температура производственных помещений).
Лекарственные средства (антагонисты фолиевой кислоты, витамин А, кортизон, барбитураты, цитостатики). Их тератогенный эффект (вызывающий пороки развития у плода) доказан.
Однако, существуют и другие препараты, о которых мы имеем недостаточно информации. Алкоголь, курение и наркотики. Будущие родители нередко не задумываются об их вредном воздействии на эмбрион. Однако, доказано, что риск рождения ребёнка с расщелиной верхней губы и нёба у курящей матери выше на 25% в сравнении с некурящей.
Пожилой возраст родителей, неблагоприятные социально-экономические условия.

2. Наследственные факторы.
Риск рождения ребёнка с расщелиной губы и нёба среди населения достаточно низкий (~0,002%). Однако, при наличии этой патологии у одного из родителей или предшествующего ребёнка риск рождения второго малыша с данным заболеванием составляет ~2-5%. Риск повторения патологии значительно возрастает (до ~13-14%), если расщелина верхней губы и нёба диагностирована у двух членов семьи (обоих родителей или одного родителя и одного ребёнка) и составляет ~20-50% в том редком случае, когда данный дефект имел место у обоих родителей малыша и одного из их детей.
Особое внимание следует уделить наследственным синдромам. Наследственные синдромы - это заболевания, представленные совокупностью определённых пороков развития, передающихся из поколения в поколение. Число синдромов, включающих расщелины верхней губы и нёба, достаточно велико - около 300. Именно поэтому при рождении ребёнка с любым видом данной патологии необходима консультация генетика. Родители имеют право получить достоверную информацию о перспективах развития ребёнка, возможных исходах последующих беременностей в конкретном браке и профилактических мероприятиях.
Важно: совокупность ряда признаков - поперечная расщелина лица, околоушные привески и порок развития ушной раковины, ИЛИ врождённая расщелина верхней губы и нёба и врождённые свищи\кисты нижней губы - свидетельствует о наличии наследственного синдрома у малыша. Консультация генетика в этом случае обязательна!

Пренатальная диагностика-профилактика ринолалии. Мои рекомендации будущим родителям

Наиболее достоверную информацию о состоянии здоровья развивающегося малыша можно получить при выполнении ультразвукового диагностического исследования. К концу 12-й недели беременности практически полностью завершается формирование лица ребёнка, поэтому этот период (11-12-я неделя беременности) является оптимальным сроком для выполнения УЗИ.

Наследственная синдромальная патология у плода может быть исключена путём изучения хромосомного набора плода в результате проведения биопсии ворсин хориона (11-12-я неделя) или исследования амниотической жидкости посредством амниоцентеза (16-я неделя беременности). Эти манипуляции производятся по рекомендациям акушера-гинеколога и генетика и имеют строгие показания.

Обратите внимание! Цель проведения ультразвукового исследования - выявление пороков развития плода и особенностей течения беременности. 11-12-я и 23-24-я неделя беременности - оптимальные сроки для его проведения. На сегодняшний день это исследование может быть выполнено и в трёхмерном режиме, что позволяет существенно увеличить его эффективность.

Общим способом профилактики рождения ребёнка с любыми пороками развития является планирование семьи , в основе которого ряд определённых условий:

Благоприятный возраст женщины для рождения ребёнка - 18-35 лет.

Лечение всех инфекционных заболеваний, передающихся половым путём до наступления беременности - у обоих супругов.

Оздоровление супругов до беременности.

Исключение вредных привычек до наступления беременности и во время последней.

Исключение или ограничение вредных производственных факторов, обоснованный приём лекарственных препаратов во время беременности.

Тщательное медицинское наблюдение в течение беременности с выполнением необходимого диагностического обследования.

Приём витаминов с повышенным содержанием фолиевой кислоты в течение 3 месяцев до зачатия и в течение первого триместра беременности.

Логопедическое обучение

Оценка состояния речи

В возрасте 2,5 - 3 лет логопед, специализирующийся на обучении детей с врождёнными расщелинами нёба, может оценить состояние речи ребёнка. В ходе стандартного обследования логопед определяет: тип физиологического дыхания, фонационный выдох, положение языка в ротовой полости. Для оценки способа и места образования звуков используются доступные для ребёнка этого возраста логопедические тесты, основанные на произношении определённых слов. Именно их звуковой набор (П, Б, Т, К, А, О, И, У) позволяет определить наличие компенсаторных гримас и оценить степень выраженности гнусавости (гиперназализации) и носовой эмиссии (утечки воздуха). Таким образом, при наличии речевой патологии может быть осуществлена её чёткая диагностика. Поставленный диагноз: ринофония - свидетельствует о нарушении речи, характеризующимся увеличением носового резонанса голоса, ринолалия - включающее, помимо вышесказанного, неправильное звукообразование.
В ряде случаев при обращении в клинику пациентов старшего возраста с нарушениями речи (ранее оперированных в других медицинских учреждениях и имеющих опыт логопедического обучения), помимо логопедического обследования, выполняется назофарингоскопия. Это метод объективной оценки функционального состояния всех структур нёбно-глоточного кольца, позволяющий диагностировать нёбно-глоточную недостаточность и определить тактику дальнейшего лечения ребёнка.

Этапы и методики логопедического обучения

Логопедическое обучение начинается в возрасте 2,5 - 3 - 3,5 лет при подготовленности ребёнка и возможности концентрации его внимания на протяжении занятия. Курс логопедического обучения включает ежедневные одно- или двухразовые занятия с высококвалифицированным логопедом в условиях поликлиники или стационара. Занятия осуществляются по методике логопедического обучения.

На начальном этапе логопед вырабатывает индивидуальный подход к каждому малышу, в ходе бесед составляет представление о круге его интересов, особенностей личности, устанавливает личный контакт, обозначает необходимость логопедических занятий и уверенность в их результате. Особенно важно, чтобы ребёнок слышал собственные звуковые замещения и воспринимал необходимость правильного их воспроизведения. Одновременно или последовательно с психотерапетвическими занятиями проводится артикуляционная гимнастика. Её основная цель: активизация и восстановление правильной работы всех компонентов артикуляционного аппарата (верхней и нижней челюсти, языка, мышцы шеи, гортань и голосовые связки) и исключение из процесса образования звуков компенсаторных механизмов. Немаловажным разделом артикуляционной гимнастики является активизация мягкого нёба посредством активной гимнастики. Особое место в занятиях отводится дыхательной гимнастике для получения длительного ротового выдоха под контролем движений диафрагмы и брюшного пресса.

После адекватной подготовки артикуляционного аппарата начинаются голосовые упражнения: вокальная гимнастика, пение песен, использование игр, развивающих высоту голоса. В ходе логопедических занятий производится работа над постановкой звуков и далее их автоматизацией на уровне слогов-слов-предложений-фраз-связной речи, развивается сила и тембр голоса.

Обратите внимание: оптимальным является активное участие родителей в ходе логопедических занятий, это позволит в период между курсами обучения не утратить полученные ребёнком навыки, повторять значительную часть упражнений в домашних условиях и контролировать произношение ребёнка.

Длительность одного курса логопедического обучения составляет не менее 3 недель, на момент завершения которых оценивается эффективность обучения и динамика восстановления речи. Полный цикл обучения включает 3-4 полных курса, после которых выполняется назофарингоскопия. При отсутствии положительной динамики в ходе логопедического обучения, в соответствии с клиническими данными и результатами назофарингоскопии, челюстно-лицевой хирург и логопед центра принимают решение о возможности продолжения логопедического обучения или о необходимости устранения нёбно-глоточной недостаточности хирургическим путём и определяют оптимальный способ оперативного вмешательства.

Предостережения для родителей

Обратите внимание: предложены разнообразные методики занятий с детьми с различными речевыми нарушениями. Однако не пытайтесь использовать эти методики по своему собственному усмотрению! Оптимальным вариантом решения проблем Вашего малыша является консультация высококвалифицированного специалиста в данной области, который адекватно оценит состояние речи Вашего ребёнка и определит, когда и как следует заниматься именно с Вашим малышом, какие упражнения необходимо выполнять в первую очередь, а какие не должны использоваться вообще!

Раннее и правильное определение тактики логопедического обучения Вашего ребёнка - это не менее половины успеха в непростом процессе восстановления его речи.

Формирование фонетически правильной речи у детей дошкольного возраста, имеющих врожденную расщелину нёба, направлено на решение нескольких взаимосвязанных задач:
1) нормализация "ротового выдоха", т. е. выработка длительной ротовой струи при произнесении всех звуков речи, кроме носовых;
2) выработка правильной артикуляции всех звуков речи;
3) устранение назального оттенка голоса;
4) воспитание навыков дифференциации звуков с целью предупреждения дефектов звукового анализа;
5) нормализация просодической стороны речи;
6) автоматизация приобретенных навыков в свободном речевом общении.

Решение этих специфических задач возможно при учете закономерностей усвоения правильных навыков произношения.
При коррекции звуковой стороны речи усвоение правильных навыков звукопроизношения проходит несколько этапов.

Первый этап - этап "предречевых" упражнений - включает следующие виды работы:
1) дыхательные упражнения;
2) артикуляционная гимнастика;
3) артикуляция изолированных звуков или квазиартикуляция (так как изолированное произнесение звуков нетипично для речевой деятельности);
4) слоговые упражнения.
На данном этапе происходит в основном обучение моторным навыкам на основе исходных безусловно-рефлекторных движений.

Второй этап - этап дифференциации звуков, т. е. воспитания фонематических представлений на основе двигательных (кинестетических) образов речевых звуков.

Третий этап - этап интеграции, т. е. обучения позиционным изменениям звуков в связном высказывании.
Четвертый этап - этап автоматизации, т. е. превращения правильного произношения в нормативное, в привычное настолько, что оно не требует специального контроля со стороны самого ребенка и логопеда.

Все этапы усвоения звуковой системы обеспечиваются двумя категориями факторов:
1) бессознательными (через вслушивание и воспроизведение);
2) сознательными (через усвоение артикуляционных укладов и фонологических признаков звуков).

Участие названных факторов в усвоении звуковой системы различно в зависимости от возраста ребенка и от этапа коррекции.

У детей дошкольного возраста значительная роль принадлежит подражанию, но элементы сознательного усвоения должны присутствовать обязательно. Это связано с тем, что перестройка прочного патологического навыка назального произнесения невозможна без активизации всех личностных качеств ребенка, направленности на коррекцию дефекта и без сознательного усвоения новых акустических и двигательных стереотипов речевых звуковКоррекционные задачи имеют определенное различие в зависимости от того, произведена ли пластическая операция по закрытию расщелины или нет, хотя основные виды упражнений используются как в дооперационный, так и в послеоперационный период.

До операции решаются следующие задачи:
1) освобождение лицевых мышц от компенсаторных движений;
2) подготовка правильного произношения гласных звуков;
3) подготовка правильной артикуляции доступных ребенку согласных звуков.

После операции коррекционные задачи намного усложняются:
1) развитие подвижности мягкого нёба;
2) устранение неправильного уклада органов артикуляции при произнесении звуков;
3) подготовка произношения всех звуков речи без назального оттенка (за исключением носовых звуков).

Специфическими для послеоперационного периода являются следующие виды работы:
а) массаж мягкого нёба;
б) гимнастика мягкого нёба и задней стенки глотки;
в) артикуляционная гимнастика;
г) голосовые упражнения.

Основная цель данных упражнений состоит в том, чтобы:
- увеличить силу и длительность выдыхаемой через рот воздушной струи;
- улучшить деятельность артикуляционной мускулатуры;
- выработать контроль за функционированием нёбно-глоточного затвора.

Основная цель массажа мягкого нёба - разминание рубцовой ткани.

Проводить массаж нужно до еды, с соблюдением гигиенических требований. Осуществляют его следующим образом. Производятся поглаживающие движения по линии шва вперед-назад до границы твердого и мягкого нёба, а также вправо-влево вдоль границы твердого и мягкого нёба. Можно чередовать поглаживающие движения с прерывисто-надавливающими. Полезно также легкое надавливание на мягкое нёбо при произнесении звука "а". Рот при этом должен быть широко открыт.

Гимнастика мягкого нёба

1. Глотание воды или имитация глотательных движений. Детям предлагают попить из маленького стаканчика или пузырька. Можно капать воду из пипетки - по нескольку капель. Глотание воды маленькими порциями вызывает наиболее высокий подъем мягкого нёба. Большое количество следующих друг за другом глотательных движений удлиняет время, в течение которого мягкое нёбо находится в положении подъема.

2. Позевывание при открытом рте.

3. Полоскание горла теплой водой маленькими порциями.

4. Покашливание. Это очень полезное упражнение, так как покашливание вызывает энергичное сокращение мышц задней стенки глотки. При покашливании происходит полный затвор между носовой и ротовой полостями. Прикоснувшись рукой к гортани под подбородком, ребенок может ощутить подъем нёба.

5. Ребенка тренируют в произвольном покашливании на одном выдохе от 2-3-кратных повторений до большего количества. В процессе выполнения упражнения должна сохраняться смычка нёба с задней стенкой глотки, а воздух должен направляться через ротовую полость. Целесообразно, чтобы первое время ребенок покашливал с высунутым языком. Затем вводится покашливание с произвольными паузами, во время которых от ребенка требуется сохранение смычки нёба с задней стенкой глотки. Выполняя данное упражнение, дети овладевают умением активно поднимать мягкое нёбо и направлять воздушную струю через рот.

6. Четкое, энергичное, утрированное произнесение гласных звуков высоким тоном голоса. При этом увеличивается резонанс в ротовой полости и уменьшается носовой оттенок. Сначала тренируется отрывистое произнесение гласных звуков "а", "э", затем - "о", "у" с утрированной артикуляцией.

7. Далее постепенно переходят к четкому произнесению звукового ряда "а", "э", "у", "о" в разных чередованиях. При этом изменяется артикуляционный уклад, но сохраняется утрированный ротовой выдох. Когда этот навык упрочится, переходят к плавному произнесению звуков. Например: а, э, о, у_______, а, у, о, э_______.

8. Паузы между звуками увеличиваются до 1-3 с, но подъем мягкого нёба, при котором проход в носовую полость оказывается закрытым, необходимо сохранять.

9. Описанные выше упражнения дают положительные результаты в дооперационном периоде и после операции. Их следует проводить постоянно в течение длительного времени. Систематические упражнения в дооперационном периоде подготавливают ребенка к операции и сокращают сроки последующей коррекционной работы.

10. Для воспитания правильной звучной речи необходима работа над правильным дыханием. Известно, что у ринолаликов очень короткий неэкономный выдох, при котором воздух выходит через рот и носовые ходы. Для выработки правильной ротовой воздушной струи проводят специальные упражнения, в которых вдох и выдох носом чередуются со вдохом и выдохом ртом, например: вдох носом - выдох ртом; вдох - выдох носом; вдох - выдох ртом.

При систематическом применении этих упражнений ребенок начинает ощущать разницу в направлении воздушной струи и учится правильно направлять ее. Это способствует также воспитанию правильных кинестетических ощущений движений мягкого нёба.

Очень важно постоянно контролировать ребенка при выполнении этих упражнений, так как на первых порах ему бывает трудно ощущать утечку воздуха через носовые ходы.
Приемы контроля различны: к носовым ходам приставляют зеркало, ватку, полоски тонкой бумаги.

Выработке правильной воздушной струи способствуют также упражнения, связанные с дутьем. Их нужно проводить в форме игры, внося элементы соревнования. Часть игрушек дети изготавливают сами с помощью родителей. Это бабочки, вертушки, цветки, метелочки, выполненные из бумаги или ткани. Можно использовать полоски бумаги, прикрепленные к деревянным палочкам, ватные шарики на ниточках, легкие бумажные фигурки акробатиков и т. п. Такие игрушки должны иметь целевое назначение и использоваться только на занятиях по воспитанию правильной речи.

Многие родители совершают ошибку, когда под впечатлением советов логопеда накупают шары, гармошки и дают их ребенку в постоянное пользование. Дети далеко не всегда могут надуть шар без подготовительных упражнений и часто не могут играть на губной гармошке, так как не имеют ротовой выдох достаточной силы. Потерпев неудачу, ребенок разочаровывается в игрушке и уже больше не возвращается к ней.

Поэтому начинать нужно с легких, доступных упражнений, дающих наглядный эффект. Например, дети могут задувать свечку сначала с расстояния 15-20 см, затем с более далекого расстояния. Ребенок со слабым ротовым выдохом может сдувать ватку с ладони. Если это не удается, можно закрыть ему ноздри, чтобы он ощутил правильное направление воздушной струи. Затем носовые ходы постепенно освобождают. Часто бывает полезен и такой прием: в носовые ходы вставляют легкие комочки ваты (неспрессованные). Если воздух ошибочно направляется в нос, то они выскакивают и ребенок убеждается в неправильности своих действий.

Дуть можно также на легкие пластмассовые игрушки, плавающие в воде. Хорошее упражнение - дутье через трубочку в бутылку с водой. В начале занятия диаметр трубочки должен составлять 5-6 мм, в конце - 2-3 мм. От дутья вода начинает бурлить, это увлекает маленьких детей. По "буре" в воде можно легко оценить силу выдоха и его длительность. Нужно показать ребенку, что выдох должен быть ровным и длительным. Время "бурления" хорошо отмечать на песочных часах.

Можно предложить детям дуть на шарики или карандаши, лежащие на гладкой поверхности так, чтобы они перекатывались. Можно организовать игру в "мыльные пузыри". Подобных упражнений очень много. Более трудным из них является игра на духовых инструментах. Логопеду необходимо иметь в виду, что дыхательные упражнения быстро утомляют ребенка (могут вызывать головокружение), поэтому их обязательно надо чередовать с другими.

Одновременно с детьми проводят цикл упражнений, основная цель которых - нормализация речевой моторики.

Известно, что у детей с ринолалией формируются патологические особенности артикуляции, обусловленные анатомо-физиологическими условиями.

Особенности артикуляции заключаются в следующем:
1) высокий подъем языка и смещение его в глубь ротовой полости;
2) недостаточная губная артикуляция;
3) чрезмерное участие корня языка и гортани в произнесении звуков.

Устранение названных особенностей артикуляции - важное звено в коррекции дефекта. Этому служат упражнения так называемой артикуляционной гимнастики, развивающие губы, щеки, язык.

Упражнения для щек и губ:

1) надувание обеих щек одновременно;
2) надувание щек попеременно;
3) втягивание щек в ротовую полость между зубами;
4) сосательные движения - сомкнутые губы вытягиваются вперед хоботком, затем возвращаются в нормальное положение (челюсти сомкнуты);
5) оскал: губы сильно растягиваются в стороны, вверх-вниз обнажая оба ряда зубов;
6) "хоботок" с последующим оскалом при сжатых челюстях;
7) оскал с раскрыванием и закрыванием рта, смыканием губ;
8) вытягивание губ широкой воронкой при раскрытых челюстях;
9) вытягивание губ узкой воронкой (имитация свиста);
10) втягивание губ внутрь рта с плотным прижиманием к зубам при широко раскрытых челюстях;
11) имитация полоскания зубов (воздух сильно давит на губы);
12) вибрация губ;
13) движение губ хоботком влево-вправо;
14) вращательные движения губ хоботком;
15) сильное надувание щек (воздух губами удерживается в ротовой полости).

Упражнения для языка:

1) высовывание языка лопатой;
2) высовывание языка жалом;
3) высовывание распластанного и заостренного языка поочередно;
4) поворачивание сильно высунутого языка вправо-влево;
5) поднимание и опускание задней части языка - кончик языка упирается в нижнюю десну, а корень то поднимается вверх, то опускается вниз;
6) присасывание спинки языка к нёбу, сначала при закрытых челюстях, а затем при открытых;
7) высунутый широкий язык смыкается с верхней губой, а затем втягивается в рот, касаясь спинкой верхних зубов и нёба и загибаясь кончиком вверх у мягкого нёба;
8) присасывание языка между зубами, так что верхние резцы "скоблят" спинку языка;
9) круговое облизывание кончиком языка губ;
10) поднимание и опускание широкого высунутого языка к верхней и нижней губам при раскрытом рте;
11) поочередное загибание языка жалом к носу и подбородку, к верхней и нижней губам, к верхним и нижним зубам, к твердому нёбу и дну ротовой полости;
12) касание кончиком языка верхних и нижних резцов при широко раскрытом рте;
13) высунутый язык удерживать желобком или лодочкой;
14) высунутый язык удерживать чашечкой;
15) закусывание зубами боковых краев языка;
16) упираясь боковыми краями языка в боковые верхние резцы, при оскале поднимать и опускать кончик языка, касаясь им верхних и нижних десен;
17) при том же положении языка многократно барабанить кончиком языка по верхним альвеолам (т-т-т-т-т);
18) проделать движения одно за другим: язык жалом, чашечкой, вверх и т. д.

Перечисленные упражнения не следует давать все подряд!

Каждое небольшое занятие должно состоять из нескольких элементов:
- дыхательных упражнений,
- артикуляционной гимнастики,
- тренировки в произнесении звуков.

Большого внимания и напряжения требует работа над звуками.

1. Обычно постановка звуков начинается со звука "а". Язык находится в состоянии покоя, рот широко открыт. При звуке о язык несколько оттянут, губы выдвинуты вперед; при звуке "у" губы вытягиваются с напряжением в трубочку, а язык еще больше оттянут назад. При звуке "э" язык несколько приподнимается в средней части, рот полуоткрыт, губы растянуты. Эти звуки легко произносятся по подражанию, основная задача при их постановке - устранение назального оттенка. Вначале звуки отрабатывают в отрывистом изолированном произнесении с постепенным увеличением числа повторений на один выдох, например:
а о у э
а а о о у у э э
а а а о о о у у у э э э

При каждом произнесении необходим контроль за направлением воздушной струи. Для этого ребенок держит у крыльев носа зеркало или легкую ватку. Затем ребенка упражняют в повторении гласных с паузами, во время которых он учится удерживать мягкое нёбо в поднятом положении (правильное положение мягкого нёба ему нужно показать перед зеркалом). Паузы постепенно увеличивают до 2-3 с. Далее можно переходить к плавному произнесению.

2. Постановку согласных звуков начинают со звуков "ф" и "п". При произнесении звука "ф" язык спокойно лежит на дне ротовой полости. Верхние зубы чуть прикусывают нижнюю губу. Сильный ротовой выдох разрывает эту смычку и образует отрывистый звук "ф". Утечка воздуха проверяется с помощью зеркала или ватки.

Упражнения на постановку и закрепление звуков следует проводить в большом количестве и в самых разных сочетаниях. Хорошим приемом, облегчающим введение правильно произносимых в изолированном положении звуков в самостоятельную речь, является пение. Во время пения смыкание мягкого нёба и задней стенки глотки осуществляется рефлекторно, и ребенку бывает легче сосредоточиться на артикуляции звуков.

Ваши сомнения

С момента рождения малыша Вы должны АБСОЛЮТНО точно знать, что его судьба находится в Ваших собственных руках почти в равной степени, как и в наших. Представляя информацию о системе реабилитации ребёнка с расщелиной верхней губы и нёба, хотелось убедить Вас в реальности достижения хороших результатов лечения. Ваш ребёнок может иметь привлекательную внешность, нормальную речь и красивый зубной ряд и прикус.

Советую родителям

Консультируя ребёнка с врождённой расщелиной верхней губы и нёба в том или ином медицинском учреждении, Вы должны получить аргументированные ответы на ряд вопросов:
- Какие виды оперативного вмешательства предстоят Вашему ребёнку и в каком возрасте?
- Чем обусловлен выбор именно такой тактики хирургического лечения?
- Сколько детей с данной патологией оперируется в этом медицинском учреждении ежегодно?
- Как часто регистрируются послеоперационные осложнения (расхождение послеоперационных швов, формирование дефектов нёба)?
- Каковы косметические результаты лечения детей, представленные в виде фотографий (ближайшие и отдалённые) и каким образом устраняются деформации верхней губы и носа в последующем?
- Каковы функциональные результаты лечения: как часто формируется типичная речевая патология - ринолалия и деформации верхней челюсти/прикуса?
- Предусмотрена ли комплексная система реабилитации в данном учреждении (логопед, ортодонт, ЛОР-врач, педиатр, невролог, детский анестезиолог)? Как долго и каким образом она будет осуществляться?

Литература

- Ермакова И. И. Коррекция речи при ринолалии у детей и подростков. - М., 1984
- Ипполитова А. Г. Открытая ринолалия. - М., 1983
- Нарушения речи у дошкольников. Сост. Р. А. Белова-Давид, Б. М. Гриншпун. - М., 1969
- Чиркина Г. В. Дети с нарушением артикуляционного аппарата. - М, 1969
- Логопедия. Учебник для пединститутов по специальности "Дефектология" под ред. Волковой Л. С. - М: Просвещение, 1989
- Соболева Е. А. Ринолалия: общие сведения о ринолалии; классификация врожденных расщелин губы и неба; причины, механизмы, формы ринолалии и др. - М: АСТ Астрель, 2006

Конспекты статей по проблеме ринолалии

«Врождённые заболевания костной и мышечной систем органов и тканей человека».

Газета «Биология» N 33-34 - 2001

Статья имеет подзаголовок «Волчья пасть и заячья губа». Автор пишет, что расщелины губы и нёба – так называемые «волчья пасть» и «заячья губа» - являются одними из самых распространённых врождённых дефектов у детей. По распространённости «заячья губа» уступает только врождённой косолапости;

Для того чтобы разобраться, что представляют собой эти аномалии, автор предлагает вспомнить эволюцию позвоночных животных.

Специалисты расходятся во мнении, в каком возрасте проводить уранопластику и хейлопластику: одни предпочитают делать операцию грудничкам в 3-6 месяцев, другие - в более поздние сроки. Какой метод предпочесть, посоветуют специалисты, наблюдающие ребенка с рождения. Но в любом случае все лечение маленького пациента, включая реабилитацию, должно быть закончено к шестилетнему возрасту.

Долгое время считалось, что ее нужно проводить как можно позже - когда челюстно-лицевая система у человека уже сформировалась. Наш опыт, да и зарубежный тоже, говорит об обратном - чем раньше родители обратятся к врачу, тем лучше. Операцию на губе можно проводить начиная с 2 месяцев, на небе - до полутора-двухлетнего возраста. Надо учесть, что в сложных случаях предстоит не одна, а несколько операций. При этом анатомический дефект губы и неба должен быть ликвидирован к 3 годам, когда у ребенка начинает формироваться речь. В противном случае у него появятся особенности произношения, характерные "гнусавые" интонации.

С 3 до 7 лет производятся дополнительные косметические операции с тем, чтобы максимально улучшить внешность ребенка. К школе ребенок должен быть полностью реабилитирован, тогда он сможет посещать обычное среднеобразовательное учреждение. Это тем более важно, что по своему психическому и умственному развитию такой ребенок абсолютно ничем не отличается от других детей.

За помощью нужно обращаться только в специализированные медицинские центры , занимающиеся данным видом патологии. Там должны быть все необходимые специалисты - микропедиатр и педиатр, ортодонт, хирург, логопед, педагог и психолог, социальный работник. Последнее немаловажно, потому что такие дети считаются инвалидами и должны стоять на учете в органах соцобеспечения, получать пенсию. И только после окончания всех реабилитационных мероприятий ребенок может быть снят с учета по инвалидности.

Это достаточно сложная патология, но опускать руки не стоит - современная медицина в состоянии помочь таким детям. "Заячья губа", "волчья пасть" - это, так сказать, обывательские понятия, а медики пользуются другим определением - "врожденная расщелина губы и неба".

Ринолалия у детей - это состояние, при котором звукопроизношение и тембр голоса изменяются вследствие неправильного взаимодействия носоглотки и ротовой полости. Ринолалию иначе называют гнусавостью, и она действительно имеет такую характерную особенность как произношение слов и звуков «в нос». Однако произношение при этом состоянии нарушается очень грубо, сильно отличаясь от носового звучания как при насморке. При этом ринолалия имеет еще и вторичные искажения, касающиеся как звукопроизношения, так и освоения грамматических форм слов и расширения словарного запаса.

В норме во время произношения абсолютно всех звуков (кроме носовых) должно происходить периодическое разделение отдела носоглотки от ротовой и глоточной полостей. Ринолалия же характеризуется искажением именно этого процесса, небно-глоточное соединение при этом состоянии не происходит.

Классификация видов ринолалии

• Открытая - в этом случае воздух всегда идет через нос и рот, независимо от того, какой звук произносится. И согласные, и гласные звуки произносятся «в нос».
• Закрытая - струя воздуха идет исключительно через ротовую полость. Как следствие возникает понижение тембра, нарушается артикуляция, изменяется звучание носовых звуков.
• Встречается также ринолалия так называемого смешанного типа, характеризующаяся сочетанием разных признаков.

Причины возникновения ринолалии

Наиболее частыми причинами появления ринолалии у детей становятся врожденные повреждения, возникающие вследствие нарушения формирования носоглотки:

• «Волчья пасть» — расщелина, образовавшаяся в мягком и твердом небе;
• «Заячья губа» с характерным расщеплением;
• Несформированный или раздвоенный маленький язычок;
• Слишком короткое мягкое нёбо.

Эти дефекты появляются еще в период внутриутробного развития ребенка при неблагоприятных условиях протекания беременности:

• Употребление никотина и алкоголя матерью в первом триместре беременности;
• Воздействие ядохимикатов на беременную;
• Тяжелые заболевания, перенесенные матерью на ранних сроках гестации (корь, краснуха, свинка, токсоплазмоз, и даже грипп со сложным течением);
• Стрессовое состояние.

Ринолалия приобретенного характера может сформироваться вследствие:

• неудачного удаления аденоидов;
• возникновения новообразований в носоглотке;
• искривленной перегородки в носу;
• разрастания носовых полипов и аденоидов;
• неврологических заболеваний.

Как определить ринолалию

Ринолалия открытого типа, если она имеет врожденный характер, заметна уже с рождения. Физическое нарушение заметно внешне. Кроме того, у таких детей нарушены процессы дыхания и приема пищи. В связи с тем, что вдыхаемый воздух не встречает на своем пути никаких преград, он не нагревается и ребенок становится подвержен частым болезням, таким как бронхит, пневмония, отит и т.п.

Среди симптомов можно выделить несколько наиболее значимых:

• Отсутствие лепета в раннем возрасте.
• Невнятность произносимых слов и звуков.
• Небольшой словарный запас.
  Ротовое дыхание.
• Неврологические отклонения - отпущение верхнего века, нистагм глаз, усиление рефлексов.
• Нарушения психической деятельности - раздражительность, замкнутость, нестабильность настроения.

Для диагностики ринолалии необходимо обратиться к нескольким специалистам, потому что только комплексные мероприятия помогут привести речь в норму.
Ортодонт, отоларинголог, лицевой хирург, хирург-стоматолог смогут исправить физиологическое нарушение. Однако впоследствии необходима упорная работа дефектологов и логопедов, неврологов и нейропсихологов для того, чтобы скорректировать отклонения в .

Комплексная коррекция ринолалии

Лечить ринолалию следует начинать как можно раньше. От общего состояния ребенка, от наличия сопутствующих заболеваний во многом зависит результат.

• Хирургическое вмешательство требуется для исправления физиологических дефектов. Раннее решение этой проблемы способствует более правильному формированию речи у ребенка, а значит его успешному развитию.
• В некоторых ситуациях коррекционные меры предпринимают ортодонты.
• В других - отоларингологи.
• С неврологическими нарушениями должен работать также узкий специалист.

Однако эта работа является лишь помощью по восстановлению и подготовке речевого аппарата. А вот пользоваться им как инструментом, настроить его, будет намного сложнее.
Еще до проведения операции должны начаться логопедические занятия по подготовке правильный работы всех органов речи. Это необходимо также и для того, чтобы сама операция прошла успешно.
Специалист работает над формированием правильного выдоха, укреплению мышц губ и мягкого неба. Хирург лишь создает условия для постановки речи.

После восстановление органических нарушений активная логопедическая и педагогическая работа продолжается:

• Восстановление правильного носового дыхания.
• Работа по формирования правильной артикуляции.
• Постановка звукопроизношения.
• Устранение «неправильного» носового, гнусавого произношения.
• Работа по развитию словарного запаса и фонематического восприятия речи.
• Снятие стресса, психических и психологических нарушений в состоянии ребенка, развитие его социальных навыков.
• Дидактические занятия по развитию речи.

Как правило, коррекция ринолалии проходит успешно. Важно начать работу как можно раньше, чтобы у ребенка могла формироваться чистая речь и правильное ее понимание. Ведь отставание в ее развитии может повлечь за собой дисграфию, дислексию, возможные психологические стрессы.

Дети в состоянии ринолалии часто испытывают большие трудности при общении со сверстниками, поэтому восстановительный период должен обязательно включать консультации психолога.