Ринолалия (гнусавость) - изменение тембра голоса, искажение произношения звуков в результате нарушения нормального участия носовой полости в процессе речеобразования. Во время фонации происходит патологическое изменение резонирования носовой полости. При патологическом выдохе воздушная струя либо направляется в нос при всех звуках речи (открытая ринолалия), либо проход в носовую полость всегда закрыт, даже при произнесении носовых звуков (закрытая ринолалия).

Причины: 1.органические и функциональные центрального или периферического характера; 2.врожденные и приобретенные

Органические центрального характера: мозговые кровоизлияния, ЧМТ, нарушения питания ГМ, центральный или периферический паралич, экстрапирамидные нарушения, приводящие к нарушению иннервации мышц мягкого неба и обуславливающие его парезы и параличи.

Органические периферические (врожденные и приобретенные): укороченное мягкое небо; отсутствие маленького язычка; укороченный или раздвоенный мягкий язычок; полипы, аденоиды, опухоли, искривления носовой перегородки, гипертрофия слизистой носа, травмы неба, последствия операций и болезней (перфорации, рубцовые изменения); расщелины неба и губы различной величины и формы

Функциональные центральные. Вызывают неправильное функционирование (после перенесенных психических потрясений, при невротических расстройствах, как последствия операций)

Функциональные периферические. Нарушения дыхательных процессов, привычно опущенное мягкое небо (например, после постдифтирийного пареза, аденотомии, операционных травм), подражание гнусавой речи окружающих, болезни евстахиевой трубы, нервномышечно связанной с мягким небом, дефекты слухового контроля.

Причины расщелин неба: биологические (грипп, краснуха, паротит, токсоплазмоз); химические (лекарства, яды); эндокринные заболевания; психические заболевания; профессиональные вредности; вредные привычки; генетические проявления.

Врожденные расщелины неба м.б. нескольких видов: расщелины мягкого неба (скрытые – субмукозные, неполные, полные); расщелины мягкого и твердого неба (скрытые, неполные, полные); полная расщелина альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (односторонняя, двусторонняя); полная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела мягкого неба (односторонняя, двусторонняя). Могут сочетаться расщелины неба и губы.

15. Классификация ринолалии. Характеристика различных форм.

При нормальной фонации носовая и ротовая полости отделены (небно-глоточное смыкание ) происходит путем сокращения мышц мягкого неба и боковой и задней стенок глотки (валик Пассавана ). Мягкое небо непрерывно опускается и поднимается на разную высоту. Самое сильное смыкание – звук С, самое слабое – звук В. При ринолалии нарушается небно-глоточное смыкание

1. Открытая Р: функциональная открытая Р.; органическая открытая Р.

2. Закрытая Р: - органическая закрытая Р (передняя закрытая Р; задняя закрытая Р); функциональная закрытая Р.

Открытая Р – ротовые звуки приобретают назальность (гнусавый носовой оттенок): при произнесении шипящих и фрикативных – хрипловатый звук в носовой полости; при произнесении взрывных П, Б, Д, Т, К, Г – звуки произносятся смазано, неясно (недостаточность воздушного давления); звуки Л, Р – звучат с носовым оттенком, Р – без вибрации

Функциональная открытая Р – недостаточный подъем мягкого неба при вялой артикуляции: после удаления аденоидов («привычная»); после перенесенной дифтерии (постдифтерийный порез)

Органическая открытая Р – м.б. приобретенной (перфорации неба, порезы, параличи, рубцовые изменения, опухоли) и врожденной (расщелины мягкого и твердого неба, укорочение мягкого неба)

Закрытая Р возн-т при пониж-м физиологическом носовом резонансе. Причины: органические изменения в носовом пространстве, болезни, в результате которых затруднено носовое дыхание. Проявления: отсутствие носового резонанса у звуков М, МЬ, Н, НЬ (звучат как звуки Б.БЬ, Д, ДЬ)

1. Передняя закрытая Р - при непроходимости носовых полостей: гипертрофия слизистой носа; полипы; искривление носовой полости и носовой перегородки; опухоли носовой полости.

2. Задняя закрытая Р – уменьш. носовой полости: аденоиды; опухоли

3. Функциональная закрытая Р - мягкое небо поднимается очень высоко и закрывает доступ звуковым волнам к носоглотке (при невротических расстройствах у детей)

При органической закрытой Р: 1. устр-т причины непроход-ти носовой полости; 2.проводят упражнения как при функциональных нарушения

Смешанная Р. Причина: непроход-ть полости носа + недостат-ть небно-глоточного контакта функционального или органического происхождения.

Ринолалия, или иначе - «говорю в нос», - это искажение тембра голоса и произношения звуков вследствие анатомических или физиологических патологий речевого аппарата. От других речевых нарушений она отличается не только своеобразием произношения, но и назализованным тембром голоса. «Заячья губа» или «волчья пасть» напрямую ведут к ринолалии. Но, к счастью, сегодня существует много способов восстановления нормальной речи благодаря хирургическому и логопедическому вмешательству. В причинах, формах и проявлениях ринолалии разберемся подробно.

Из истории вопроса

У каждого человека носоглоточная и ротовая полости разделяются небно-глоточным смыканием, которое способствует сокращению мышц мягкого неба, задних и боковых стенок глотки. Вместе с движением мягкого неба при производстве речи происходит утолщение задней стенки глотки (валик Пассавана). Эти содружественные действия устанавливают контакт между задней стенкой глотки и задней поверхностью мягкого неба. Мы не замечаем, но, когда говорим, мягкое небо то опускается, то поднимается на разную высоту в зависимости от темпа и характера произносимых звуков. При звучании гласных сила небно-глоточного смыкания гораздо меньше, чем при произнесении согласных. Самое слабое смыкание вызывает согласный «В», а сильное - «С» (в 6-7 раз сильнее, чем «А»). В случае ринолалии при наличии расщелины в ротовой полости во время речи не производится сокращение мышц мягкого неба, а следовательно нет небно-глоточного смыкания, проход в носовую полость остается открытым. На выдохе струя воздуха попадает в нос, вызывая резонанс, что и придает звукам назальный оттенок.

Еще в начале прошлого века считалось, что ринолалия - это область работы медиков. Достаточно хирургического вмешательства для устранения речевого дефекта. Операция на небе (уринопластика) или на губе (хейлопластика) восстанавливает небный свод, включает функции небной занавески, делает подвижным мягкое небо, и человек со временем научается управлять небно-глоточным смыканием. Первые операции были выполнены Н.И. Пироговым в 40 -е годы XIX в. Его последователь Н.В. Воронцовский высоко ценил подобные операции, а причину оставшейся гнусавости пациентов объяснял напряжением и недостаточной подвижностью мягкого неба вследствие его вторичного укорочения. Но, не смотря на успехи хирургов, им так и не удавалось достичь положительных результатов в оформлении просодики и четкого звукопроизношения. В начале XX в. стали активно разрабатываться педагогические методы работы с ринолаликами. Так образовалось два направления: французское и немецкое. Обе школы предлагали специальные упражнения для установления смыкания небно-глоточного затвора и подвижности небной занавески. Французская школа предлагала еще работу по постановке правильного дыхания и голоса. Немцы помимо логотерапевтических упражнений применяли электро и вибромассаж прооперированных органов. Представитель немецкой школы Г. Гуцман предложил использовать носовые зажимы и обтуратор - специальные пластины, прикрывающие неестественные отверстия в полости рта, ведущие в нос, которые заменяются по мере роста человека. Также немецкий врач разработал специальную методику для обнаружения субмукозных расщелин (пробы Гуцмана).

Виды расщелин нёба

Ринолалия - часто следствие расщелин в ротовой полости, которые могут быть врожденными и приобретенными. Среди врожденных расщелин встречаются расщелины лица, губы, носа, твердого и мягкого неба. Степень парезов различна от асимметрии лица до сложных комбинированных искажений частей лица и полной асимметрии в глазу. Расщелины бывают односторонними и двусторонними. Односторонние чаще наблюдаются слева (70 %), у мужчин чаще, чем у женщин. У 69 % мужчин встречаются расщелины губы в комбинации с расщелиной неба, но из оставшихся 31 % у женщин в два раза чаще встречаются изолированные расщелины неба.

В медицине зафиксированы следующие виды расщелин:

изолированная расщелина губы («заячья губа»);

сочетание расщелин губы и альвеолярного отростка;

губы, альвеолярного отростка и твердого неба;

губы, альвеолярного отростка твердого и мягкого неба («волчья пасть»);

повреждение альвеолярного отростка и твердого неба;

парез твердого и мягкого неба;

дефект мягкого неба;

расщелина маленького язычка.

Расщелины неба часто сочетаются с расщелинами носовой перегородки, в результате деформации у больного - двойной нос, хоботок вместо носа. Может даже произойти заращение носовых отверстий.

Приобретенные расщелины возникают вследствие опухолей, травм, ранений, частых операций. Чаще возникают у людей, работающих в шахтах, на лесоповалах, участвующих в военных операциях с применением взрывов.

Причины врожденной ринолалии

Врожденные дефекты лица у младенца возникают из-за разных факторов воздействия на эмбрион во внутриутробном развитии. У зародыша происходит задержка развития тех участков жаберного аппарата, из которых появляются зародышевые бугры, образующие лицо, носовую и ротовую полости. Несрощенные отростки верхней челюсти с нижней создают щели верхней губы, лица, твердого и мягкого неба. Несовмещение одного из небных отростков с перегородкой носа формирует боковые дефекты неба, что приводит к открытому сообщению одной из половин полости носа с ротовой полостью. Самый опасный период возникновения расщелин 4-8 неделя беременности. До 6-ти недель появляются расщелины лица, 7-8 неделя - верхней губы и неба. Причины врожденных дефектов носят наследственный характер и чаще передаются по мужской линии. У отца имеются микропризнаки: асимметрия глаз, носо-губных складок, искривление перегородки носа, дефект маленького язычка, полоса на небе.

Причинами появления расщелин могут быть следующие: радиационные излучения во время беременности; получение доз электромагнитного излучения одним из родителей (может быть даже излучение от компьютера). дефицит основных питательных веществ в организме матери (марганец, медь, магний, цинк, витамин А); вирусные заболевания, краснуха, свинка; малярия, брюшной тиф, дизентерия во время беременности; отравление химическими веществами (бензин, фенолы, кислоты, окиси, формальдегиды); алкоголь, курение, наркотики; вибрация на рабочем месте (станки, трактористы, ткачихи); эндокринные заболевания, гинекологические патологии (при сахарном диабете, при заболевании почек); возраст родителей (слишком молоды или поздняя беременность); психическое состояние матери.

Формы ринолалии: открытая, закрытая и смешанная

В зависимости от функционирования небно-глоточного смыкания в современной логопедии выделяются три формы ринолалии: открытая, закрытая и смешанная.

Открытая ринолалия

Характеризуется искажением тембра голоса и звукопроизношения при недостаточном смыкании небно-глоточного затвора, между мягким небом и стенкой глотки остается большая щель, воздух попадает в нос. Все ротовые звуки приобретают носовой оттенок, особенно страдают гласные «И», «У», при произнесении которых ротовая полость максимально сужена. Изменяется тембр и при производстве согласных звуков. Шипящие и фрикативные - приобретают хриплое звучание. Взрывные («П», «Б», «Д», «Т», «Г», «К») звучат нечетко с назальным оттенком, так как в ротовой полости отсутствует необходимое давление. Воздушная струя во рту настолько слаба, что не позволяет вибрировать кончику языка, поэтому страдает произнесение «Р» (в нос). Открытая ринолалия может быть органической и функциональной.

Органическая , в свою очередь, может быть врожденной или приобретенной, вследствие вышеуказанных причин. При органической ринолалии обязательно есть расщелины губы, мягкого, твердого неба или их сочетание. Анатомическое повреждение органов артикуляции исключают изоляцию носовой и ротовой полости, что приводит к расстройству верхней части периферического речедвигательного анализатора.

Функциональная открытая ринолалия - следствие частых заболеваний глотки, в результате которых мышцы мягкого неба становятся вялыми. При этом состояние функции небно-глоточного аппарата остается в норме. Один из видов функциональной формы - привычная открытая ринолалия , возникает после удаления аденоидов или при длительной неподвижности мягкого неба. При этом нарушается звукопроизношение гласных звуков.

Закрытая ринолалия

Носоглоточный затвор остается закрытым вследствие органического повреждения в носовой полости или в функционировании небно-глоточного смыкания. Физиологический носовой резонанс понижен. При произнесении звуков «М», «Н», и их мягких вариантов струя выдыхаемого воздуха, не попадая в нос, проникает в ротовую полость, и звуки начинают звучать как ротовые «Б», «Д». Исчезает дифференциация звуков по принципу назальный-неназальный, что отражается на разборчивости речи. Закрытая ринолалия делится на: переднюю закрытую, заднюю закрытую, функциональную.

Передняя закрытая ринолалия характеризуется непроходимостью носовых полостей при хроническом насморке, искривлении носовой перегородки, полипах и опухолях носовой полости.

Задняя закрытая ринолалия возникает вследствие уменьшения носоглоточной полости из-за аденоидных разращений, реже носоглоточных полипов, хаональной атрезии и сращения задней стенки глотки с мягким небом.

Функциональная закрытая ринолалия часто встречается у детей, но диагноз ставится редко. Проходимость носовой полости хорошая, дыхание не нарушено, но тембр носовых согласных и гласных звуков искажен, в связи с тем, что мягкое небо, поднимаясь слишком высоко, закрывает проход к носоглотке при фонации. Частой причиной являются невротические расстройства у детей.

Смешанная ринолалия

Возникает, когда при непроходимости носовых отверстий имеется недостаточный небно-глоточный контакт функционального и органического происхождения. Состояние звукопроизношения характеризуется пониженным носовым резонансом, особенно при звучании носовых звуков и появление назального оттенка ротовых. Причиной могут быть:

аденоидные разращения;

укороченное мягкое небо;

опухоли носовой полости;

наличие субмукозной расщелины мягкого неба.

Наличие любой из форм ринолалии непосредственным образом влияет на физическое и речевое развитие ребенка. Но об этом и о том, как диагностировать и лечить ринолалию поговорим в следующем материале .

Юлия Савельева

Введение

Данное учебное пособие предназначается для студентов факультетов специальной (коррекционной) педагогики педагогических институтов и университетов.

Целью данного пособия является ознакомление студентов с основными понятиями и закономерностями общего, речевого и психического развития детей с челюстно-лицевой патологией.

Основные задачи данной дисциплины:

Ознакомление студентов с этиологией и патогенезом сложного речевого расстройства, каким является ринолалия;

Формирование теоретических и практических представлений о комплексном подходе к устранению данной речевой патологии;

Ознакомление с приемами медико-психолого-педагогической диагностики детей с челюстно-лицевой патологией;

Формирование умения обоснованно выбирать методики коррекционного воздействия при ринолалии.

По результатам изучения дисциплины «ринолалия» студент должен:

- иметь представление

о структуре речевого дефекта, первичных и вторичных отклонениях развития у детей с ринолалией;

- знать

теоретические основы проблемы исследования речи детей с челюстно-лицевой патологией;

основные методики коррекционной работы с детьми с ринолалией;

- уметь

Проводить логопедическое обследование детей с ринолалией;

На основе полученных данных определять первичные и вторичные нарушения в структуре речевого дефекта;

планировать и осуществлять основные направления коррекционного воздействия.

Глава 1

Общие сведения о ринолалии как речевом нарушении.

Термин «ринолалия» в переводе с греческого означает речь с носовым оттенком. В отечественной логопедии ринолалияквалифицируется какнарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.

При сохранной артикуляции звуков, когда имеются только нарушения носового резонанса голоса, говорят о ринофонии .

Механизм образования звуков в норме и при различных формах ринолалии. Для нормальной фонации и произношения звуков необходима координированная работа артикуляционного аппарата, одним из активных органов которого является мягкое небо, представляющее собой слизистое мышечное образование. В зависимости от его участия в артикуляции все звуки русского языка подразделяются на ротовые и носовые. В процессе образования носовых звуков мягкое небо опущено, благодаря чему делается возможным доступ воздуха в носовую полость. При произнесении ротовых звуков мягкое небо поднимается, смещается кзади, навстречу задней и боковым стенкам глотки, смыкается с ними, проход в носовую полость закрывается, вследствие чего выдыхаемая воздушная струя направляется в ротовую полость. Таким образом, для разобщения носоглотки и ротовой полости в норме требуются согласованные действия всего мышечного аппарата.

Сила небно-глоточного смыкания зависит от произносимых звуков. Самое слабое небно-глоточное смыкание наблюдается при произнесении согласного В, самое сильное – при произнесение согласного С.

В зависимости от характера нарушения небно-глоточного смыкания выделяют несколько форм ринолалии.

Открытая ринолалия.

При открытой форме ринолалии ротовые звуки характеризуются повышенным носовым оттенком – гиперназализацией (от лат. nasus – нос). Открытая ринолалия может быть функциональной или органической.

В качестве причин функциональной открытой ринолалии может выступать гипофункция мягкого неба без явных признаков органического повреждения. Чаще всего она встречается у физически ослабленных детей с пониженным мышечным тонусом. Вследствие этого отмечается недостаточный подъем мягкого неба при фонации.

Органическая открытая ринолалия может быть приобретеннойили врожденной.

Приобретенная открытая ринолалия образуется при парезах и параличах мягкого неба, при перфорации твердого и мягкого неба.

Врожденная открытая ринолалия чаще всего бывает обусловлена расщелиной твердого и/или мягкого неба, иногда в сочетании с расщелиной верхней губы.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения около 7% живорожденных детей имеют врожденные пороки черепно-лицевой области. Среди других пороков развития врожденные расщелины губы и неба встречаются наиболее часто и составляют до 30% врожденных аномалий (Притыко А.Г.). Отечественные специалисты называют цифру 1:300 – 1:700 новорожденных на территории СНГ. Неблагоприятная тенденция к росту рождаемости детей с данным видом патологии сохраняется.

При врожденных расщелинах верхней губы и неба изменяется механизм образования звуков, что обусловлено особенностями строения и функции небно-глоточного аппарата. Нарушается анатомическая целостность мягкого неба, которое представляет собой отдельные сегменты. При фонации они приближаются к боковым стенкам глотки и как бы сливаются с ними. Вседствие этого изоляция носовой и ротовой полостей оказывается недоступной, воздушная струя при произнесении ротовых звуков попадает в носовую полость и звуки приобретают открытый носовой оттенок – гиперназализацию.

Причины возникновения расщелин. Появление многообразных форм расщелин неба зависит от времени возникновения и действия факторов, нарушающих ход развития неба, характера этих факторов, степени нарушения хода развития зародыша.

В зависимости от времени, количественной и качественной характеристики воздействия патологических факторов, характера реакции организма происходят различные изменения в общем процессе развития плода или обусловливается неравномерное развитие тех или иных закладок.

Факторы, влияющие на возникновение расщелин:

1. Генетические – неблагоприятная наследственность, наличие расщелин у прямых или косвенных родственников;

2. Биологические – заболевания матери во время беременности (грипп, ОРВИ, паротит, токсоплазмоз);

3. Химические – контакт с вредными веществами: ядохими-катами, кислотами, экологическое состояние окружающей среды, влияние алкоголя, никотина, наркотиков, бесконтрольный прием лекарственных препаратов, в частности перенасыщение организма плода витамином А и прием препаратов группы кортизонов;

4. Социальные – стрессовые ситуации, психические травмы;

5. Эндокринные заболевания матери.

Классификация врожденных расщелин верхней губы и неба. Классификации данного порока развития многообразны и рассмотрены в отечественной и в зарубежной литературе. Все формы расщелин могут быть сведены к двум основным: сквозным и несквозным (изолированным). Различие их состоит в размере и расположении.

Рисунки

Сквозные расщелины характеризуются тем, что несращение проходит сквозь губы, альвеолярный отросток, твердое и мягкое небо. Сквозные двусторонние расщелины проходят по обеим сторонам межчелюстной кости между ней и альвеолярным отростком. Сошник и носовая перегородка обычно развиты достаточно, мягкое небо развито плохо, зев расширен. При сквозной односторонней расщелине межчелюстная кость обычно хорошо развита и соединена с непораженной стороной альвеолярного отростка. Мягкое небо развито достаточно хорошо. В зависимости от того, с какой стороны произошло сращение, расщелину называют правосторонней или левосторонней.

Несквозные (изолированные) расщелины разделяют небо пополам. Полные несквозные расщелины характеризуются тем, что несрастание доходит до области резцового отверстия. Альвеолярный отросток развит хорошо, мягкое небо подтянуто к боковым стенкам глотки, ткани его развиты недостаточно, зев очень широкий.

Частичные несквозные расщелины могут быть по величине близкими к полным, а иногда величина их бывает незначительной.

К группе несквозных расщелин относят скрытые расщелины твердого неба, которые также называются подслизистыми или субмукозными. Такая расщелина не видна, так как она затянута слизистой оболочкой. Для ее выявления необходимо попросить ребенка широко открыть рот и резко сказать А . При наличии расщелины задняя поверхность неба слегка втягивается в виде треугольника.

Сроки хирургического лечения. Операция по коррекции верхней губы – хейлопластика проводится в первые месяцы жизни ребенка. Конкретные сроки определяются после комплексного обследования, влючающего осмотр хирурга, педиатра, невролога, ортодонта. Пластика неба (велопластика – пластика мягкого неба, уранопластика – пластика твердого неба) проводится в разные сроки с учетом общего физического состояния ребенка. Существуют различные мнения по вопросам возрастной шкалы оперативного вмешательства. До недавнего временисчиталось целесообразным проводить такие операции не ранее 2–3-летнего возраста, т. к. существовавшие способы пластики врожденных расщелин неба не могли предотвратить нежелательные последствия ранних оперативных вмешательств, выражающихся в различных деформациях зубочелюстной системы. В последние годы временные показатели велопластики и уранопластики значительно снижены. Специалистами Научно-практического Центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы (г. Москва) разработан способ пластики расщелин неба в раннем возрасте – на первом году жизни. Это способствует развитию речи в правильных анатомических условиях и дает возможность предотвратить формирование стойкого патологического речевого стереотипа.

Основной целью оперативного вмешательства является восстано-вление анатомической структуры, и как следствие – функции неба. Однако оперативное лечение не обеспечивает нормальной речи, а только создает анатомо-физиологические условия для формирования правиль-ного произношения. После пластики неба у детей сохраняется пато-логическая поза языка в полости рта, нарушение деятельности мышц мягкого неба, смешанный фонационный выдох, что ведет к расстройству тембра голоса и специфическому нарушению звукопроизношения. В связи с этим особую значимость приобретает принцип комплексного медико-психолого-педагогического подхода к устранению речевого дефекта. Коррекционная работа с детьми с врожденной челюстно-лицевой патологией требует систематического, последовательного комплексного воздействия специалистов: хирургов, ортодонтов, педиатров, логопедов, а в ряде случаев невропатологов, психологов, оториноларингологов, физиотерапевтов.

Контрольные вопросы.

1. Дайте определение ринолалии.

2. В чем отличие ринолалии от ринофонии и механической дислалии?

3. Охарактеризуйте механизм образования ротовых и носовых звуков в норме и при различных формах ринолалии.

4. Какие формы ринолалии вы знаете?

5. Каковы причины функциональной открытой ринолалии?

6. Назовите причины приобретенной и врожденной органической ринолалии.

7. В чем заключаются особенности механизма небно-глоточного смыкания в норме и при врожденных расщелинах неба.

8. Охарактеризуйте факторы, влияющие на развитие врожденных расщелин верхней губы и неба.

9. Охарактеризуйте классификацию врожденных расщелин верхней губы и неба.

10. Чем отличаются сквозные расщелины от несквозных (изолированных)?

11. Что собой прдставляет субмукозная расщелина неба? Каков способ ее выявления?

12. Каковы оптимальные сроки хирургического вмешательства?

Глава 2

Ринолалия (гнусавость) - изменение тембра голоса, искажениепроизношения звуков в результате нарушения нормального участия носовойполости в процессе речеобразования.

Во время фонации происходит патологическое изменениерезонирования носовой полости. При патологическом выдохе воздушнаяструя либо направляется в нос при всех звуках речи (открытаяринолалия), либо проход в носовую полость всегда закрыт, даже припроизнесении носовых звуков (закрытая ринолалия).

Определить гнусавость можно:
- на слух
- при поднесении зеркала к носу (если при произнесении слов безносовых звуков зеркало запотевает - открытая гнусавость;

Припроизнесении слов с носовыми звуками зеркало не запотевает - закрытая).

Важно отграничивать парез мягкого неба от функциональной гнусавости, сделать это можно следующим образом:
- ребенок открывает рот, при этом специалист нажимает шпателем на корень языка. Если мягкое небо рефлекторно поднимается кзадней стенке глотки, можно говорить о функциональной гнусавости, если же небо остается неподвижным, речь идет о гнусавости органическогопроисхождения вследствие пареза мягкого неба.

Ребенок лежит на спине и говорит в таком положении. Если гнусавость исчезает, значит, можно предполагать парез мягкого неба(гнусавость исчезает вследствие того, что при положении на спине мягкоенебо пассивно падает к задней стенке глотки).

Причины возникновения ринолалии можно разделить на:
органические и функциональные центрального или периферического характера
врожденные и приобретенные

Органические центрального характера:

Мозговыекровоизлияния, черепно-мозговые травмы, нарушения питания головногомозга, центральный или периферический паралич, экстрапирамидныенарушения, приводящие к нарушению иннервации мышц мягкого неба иобуславливающие его парезы и параличи.

Органические периферические

Могут быть врожденные и приобретенные:
- укороченное мягкое небо
- отсутствие маленького язычка
- укороченный или раздвоенный мягкий язычок
- полипы, аденоиды, опухоли, искривления носовой перегородки,гипертрофия слизистой носа, травмы неба, последствия операций иболезней (перфорации, рубцовые изменения)
- расщелины неба и губы различной величины и формы

Функциональные центральные

Вызывают гипер- и гипотрофиюнеба, т. е. неправильное его функционирование (можно наблюдать послеперенесенных психических потрясений, при невротических расстройствах,как последствия операций)

Функциональные периферические

Нарушения дыхательныхпроцессов, привычно опущенное мягкое небо (например, послепостдифтирийного пареза, после аденотомии, операционных травм),подражание гнусавой речи окружающих, болезни евстахиевой трубы,нервномышечно связанной с мягким небом, дефекты слухового контроля.

Виды врожденных расщелин.

Расщелины неба (различают по размеру и расположению):
- сквозные (одно- и двусторонние). Несращение захватываетгубы, альвиолярный отросток, твердое и мягкое небо. Двусторонниерасщелины идут по обе стороны от середины твердого неба

Несквозные (полные и неполные). При несквозных полныхнесращение доходит до области резцового отверстия, при неполных незахватывает резцового отверстия, может быть незначительным по величине.Несквозные расщелины также могут быть одно- и двусторонние

Субмукозные (несквозные, подслизистые, скрытые). При этихрасщелинах наблюдается недоразвитие пластин небных костей, недоразвитиемышечной системы мягкого неба при достаточном развитии слизистыхоболочек.

Расщелины губы:
частичные - несращение только в крае губы, не доходит до нижнего носового отверстия
полные - расщелины затрагивают нижний отдел носового отверстия и нередко передний край дна носового хода

Характер повреждений зависит от времени воздействия вредных факторов.

Классификация ринолалии.

В настоящее время выделяют 3 основных формы ринолалии:
открытая
закрытая
смешанная

Общий признак открытой ринолалии : проход в носовую полостьпо тем или иным причинам остается открытым, вследствие чего все звукипроизносятся с носовым оттенком.

Общий признак закрытой ринолалии : проход в носовую полостьвсегда оказывается закрыт, в том числе и для носовых звуков, голосимеет глуховатый оттенок, как при насморке.

При смешанной ринолалии наблюдается комбинация проявлений, характерных для открытой и закрытой ринолалии.

Открытая ринолалия.

Характеризуется дефектной артикуляцией и акустическим эффектомнозализации речевых звуков. Во время речи воздушная струя проходитодновременно через рот и через нос, вследствие чего возникает носовойрезонанс при произнесении всех звуков. Аномальный акустический эффектсоздается специфическим тембром голоса.В рамках открытой ринолалии можно выделить органическую ифункциональную ринолалию.

Органическая открытая ринолалия: чаще всего является следствиемврожденных дефектов неба - расщелин. Расщелины обуславливают частичноеили полное соединение двух резонаторных полостей - рта и носа. Во времяречи нарушается направление воздушной струи при образовании звуков.Возникает специфический нозальный акустический эффект.

Ринолалия при расщелине неба характеризуется своеобразным комплексом симптомов:

- изменение положения и активности языка. Все тело языкаоттянуто назад (западает к глотке), корень и спинка приподнята кверху(отмечается высокий тонус), кончик языка обычно развит плохо,паретичен. Причина таких изменений заключается в том, что дети с первыхдней жизни испытывают трудности при кормлении. Ребенок сосет корнемязыка, напрягая лицевую мускулатуру. Позже эти трудности сохраняются:дети инстинктивно удерживают корень языка вверху, по возможностиприкрывая им расщелину при питании и дыхании, вследствие чего кореньязыка гипертрофируется, кончик языка развивается слабо, пассивно втянутвглубь ротовой полости. Ребенку доступны только элементарные,недифференцированные движения языка. Изменение положения языка являетсясвоеобразным приспособлением ребенка к своему состоянию.
- Нарушения деятельности мышц, осуществляющих движение мягкогонеба. Движения мягкого неба неполноценны не только при речи, но и приактах жевания, глотания. Мягкое небо не выполняет своей основнойфункции: разделение носовой и ротовой полостей, его смыкание с заднейстенкой глотки не осуществляется.
- Изменение взаимодействия мышц всего периферического отделаречедвигательного анализатора. Нарушения взаимодействия артикуляционнойи мимической мускулатуры: измененные движения лицевых мышц в процессеартикуляции, наличие синкинезий. В ряде случаев отмечают тикообразныедвижения лицевых мышц. Также нарушается взаимодействие междуартикуляционными и дыхательными мышцами.

Особенности речевого дыхания: ускоренное, поверхностное,учащенное. Это связано с тем, что количество воздуха, выдыхаемого черезнос, возрастает до 74% от всего выдыхаемого воздуха. Речевой выдохнеравномерен, неравномерно распределен на протяжении произносимогослова или фразы. Страдает плавность и направленность выдоха, ритмречевого дыхания.

Необходимо отметить, что осуществление вдоха через расщелину обуславливает частые простудные заболевания у таких детей.

До 80% детей с органической открытой ринолалией страдаютснижением слуха. Это связано с частыми простудами, насморками,воспалениями евстахиевой трубы, ведущими к заболеваниям уха.

При органической открытой ринолалии все звуки произносятся с носовым оттенком. Наиболее дефектны гласные звуки, так как для нихтребуется самый сильный небно-глоточный затвор. Артикуляция согласныхсдвигается кзади, звуки искажаются, приобретают хрипловатый оттенок.Характерно большое количество замен звуков, причем звуки-субститутытакже являются искаженными. Нарушаются согласные звуки, требующиенаиболее высокого ротового давления. Таким образом, органическаяоткрытая ринолалия, обусловленная расщелинами, характеризуется рядомпатологических изменений в функции артикуляционного аппарата. Наиболееяркое из них - дефектное положение языка в полости рта и нарушениемышечного взаимодействия всего артикуляционного аппарата.

Вследствие снижения слуха, нечеткости собственной артикуляции, у детейс открытой ринолалией часто наблюдается недоразвитие фонематическогослуха; вторичным следствием этого могут быть трудности овладениязвуковой структурой слов. Это также может повлечь недоразвитиесловарного запаса детей, неполноценность грамматического строя речи, т.е. синдром ОНР.

При органической открытой ринолалии могут наблюдаться вторичныепсихологические наслоения: ребенок начинает осознавать дефектностьсвоей речи, начинать ее стесняться, что может вызвать замкнутость,речевой негативизм, специфические особенности поведения.

Функциональная открытая ринолалия: дефект речи может быть обусловленгипокенезом мягкого неба, вследствие частых заболеваний носоглотки,слабости нервных импульсов или общей мышечной вялости, нарушениемконтроля за собственной речью при сниженном слухе, подражаниемнозальной речи. Иногда функциональная открытая ринолалия может иметьместо после преодоленной органической открытой ринолалии, в такихслучаях мягкое небо привычно опущено. Также такая форма ринолалии можетиметь место при истерии, в данном случае ее особенность - приходящийхарактер. При истерии может возникать временная стрессовая гнусавость,обусловленная приходящими истерическими параличами. Функциональнаяоткрытая ринолалия встречается реже, чем органическая.

Закрытая ринолалия : обусловлена направлением речевого выдохатолько через рот при произнесении всех звуков речи. При закрытойринолалии страдают артикуляционные и акустические характеристикиносовых звуков и тембра голоса. Закрытая ринолалия является следствиемдефекта в носоглотке или носовой полости (гипертрофия слизистой носа,гипертрофия мягкого неба и т. д.).

Выделяют две формы закрытой ринолалии:
органическая
функциональная

Закрытая органическая ринолалия обусловлена дефектамиобластей зева, носа, носоглотки. Формы закрытой органической ринолалиидифференцируют в зависимости от локализации дефекта:
передняя закрытая органическая ринолалия. Причины:гипертрофия слизистой носа вследствие хронических насморков, полипы иопухоли носовой полости, искривление носовой перегородки.
Задняя закрытая органическая ринолалия. Причины: механическиепрепятствия в области носоглотки (аденоидные разращения, сращениемягкого неба с задней стенкой глотки, рост глоточной непарнойминдалины). Для таких детей характерно постоянное ротовое дыхание,полуоткрытый рот.

Функциональная закрытая ринолалия : обусловленагиперфункцией мягкого неба, которое преграждает путь воздушной струичерез нос. Эта форма возникает при ненарушенном носовом дыхании, прихорошей носовой проходимости. Гиперфункция мягкого неба может бытьобусловлена результатами операции по удалению аденоидов, недостаткамислухового контроля, подражанию гнусавой речи окружающих. При этой формеголос имеет тусклый, мертвенный оттенок.Смешанная ринолалия: обусловлена утечкой воздуха через нос припатологически сниженном носовом резонаторе. В результате этого страдаютартикуляторно-акустические характеристики всех звуков, значительноискажается тембр голоса. При этой форме наблюдается комбинацияфакторов, вызывающих открытую и закрытую ринолалию. Характер проявленияречевого дефекта зависит от преимущественного нарушения. При этой формеотчетливо слышен носовой оттенок голоса и отсутствуют носовые звуки.

Ринолалия - это нарушение речи, проявляющееся в искажённом произношении звуков, связанное с дефектами строения и функционирования речевых органов.

Вследствие неправильного строения, в момент формирования звука, струя воздуха струя идёт не в том направлении, что приводит к искажению произносимого звука. Эту функцию обеспечивают мышцы нёба и стенок глотки, которые открывают или закрывают проход в носовую полость.

При этом голос ребёнка может приобрести гнусавость - кажется, будто он говорит через нос, либо, если воздух идёт только через рот, в речи искажены носовые звуки [м], [н] и гласные - в этом случае говорят о недостатке носового звучания.

Следствием ринолалии является не только искажение звуков. Нарушается письменная речь, ребёнку сложно освоить лексику, грамматику, появляются проблемы психологического характера.

Виды ринолалии

Распространена классификация ринолалии на два вида по причинам появления: органическая - когда идёт нарушение строения речевого аппарата, и функциональная - нарушения функционирования речевого аппарата.

При возникновении ринолалии нарушения могут наблюдаться в носовой или ротовой полости. Поэтому существует три вида ринолалии: открытая, закрытая и смешанная.

Открытая форма наблюдается при постоянно открытом пространстве между ротовой и носовой полостью, когда воздух постоянно идёт через нос. Это приводит к тому, что все произносимые звуки имеют носовой оттенок.

Открытая форма встречается наиболее часто и имеет три подвида:

1. Органическая открытая ринолалия возникающая на почве имеющихся нёбных расщелин, отсутствия или раздвоения маленького язычка, укорочённого мягкого нёба.
2. Органическая открытая ринолалия проявляющаяся из-за наличия парезов (неполных параличей) и параличей мягкого нёба.
3. Функциональная открытая ринолалия.

Закрытая ринолалия наблюдается при наличии препятствия, которое перекрывает пространство для воздушного потока через нос. Поэтому страдает произношение носовых звуков [м], [н], [мь], [нь] и гласных.

Смешанная ринолалия - это соединение двух вышеперечисленных видов.

Если ребёнку ставят диагноз «ринолалия», независимо от формы проявления недуга родители должны сразу обращаться за помощью к специалистам. Наиболее благоприятный прогноз лечения даётся при функциональной форме. Закрытая ринолалия требует больше времени и усилий, способных привести к избавлению от существующих недостатков речи.

Иногда говорят о ринофонии. Под ней подразумевают избыточность носового оттенка голоса, которая возникает в случае недостаточного разграничения ротовой и носовой полости во время произношения звуков.

Причины возникновения

Причины ринолалии могут иметь врождённую и приобретённую природу происхождения. Врождённые причины возникновения ринолалии относятся к детям, имеющим:

• расщелины (несрастания) мягкого и твёрдого нёба («заячья губа», «волчья пасть» и другие);
• короткое мягкое нёбо;
• мышечное образование над корнем языка;
• параличи или парезы (ослабление) мягкого нёба, проявляющиеся в сложности поднятия и смыкании нёба с задней стенкой глотки;
• вялость артикуляторных мышц, встречающаяся у часто болеющих деток.

Расщелины могут быть сквозные, которые захватывают не только нёбо, но и верхнюю губу. Они бывают односторонние и двусторонние. Несквозные несрастания бывают полные, значит доходят до области резцов, не затрагивая губы. Неполные расщелины характеризуются тем, что несрастание происходит в небольшом участке, например, только в области мягкого нёба.

Приобретённая форма ринолалии возникает при механических повреждениях тех же участков и лица. Кроме того, заболевание может развиваться из-за опухолевых новообразований блуждающего и языкоглоточного нервов.

Например, функциональная открытая появляется у человека после оперативного вмешательства - удаления аденоидов, различных опухолей и искривлений в области носоглотки, при искривлениях носовой перегородки и образовании полипов в носовой полости. В этом случае воздух практически не попадает в нос либо попадает туда в недостаточном количестве.

Закрытая ринолалия может возникнуть при аденоидах, повышенной функции мышц мягкого нёба, что приводит к изоляции носовой и ротовой полости друг от друга.

Приобретённая ринолалия у ребёнка может появиться в случае, когда женщина на ранних сроках беременности переболела вирусными заболеваниями (гриппом, краснухой, паротитом, дизентерией, токсоплазмозом), имела эндокринные нарушения, употребляла определённые лекарственные препараты, алкоголь и курила во время беременности. Некоторые исследователи отмечают наследственный характер таких аномалий (у дедушки и бабушки были расщелины).

На видео ниже врач очень подробно рассказывает о причинах возникновения и особенностях лечения ринолалии:

Симптомы ринолалии

Симптоматика заболевания зависит от его формы.

При открытой ринолалии у ребёнка происходит нарушение дыхательных функций. Жидкая пища, попадая в нёбную расщелину, вытекает через нос, что значительно усложняет процесс кормления. Кроме того, вдыхаемый уличный воздух не прогревается до необходимой температуры, поэтому дети страдают такими заболеваниями, как отит, пневмония, бронхит.

Вследствие открытой ринолалии, у детей наблюдается разный характер отставания в развитии. Например, такой ребёнок начинает говорить первые слова поздно - обычно после двух лет. Также у детей отмечается выраженная гнусавость голоса, затрудняется произношение звуков. За счёт того, что активным при разговоре является корень языка, а не кончик, дети большинство звуков произносят глухо.

Закрытая ринолалия сопровождается довольно неприятными симптомами - по задней стенке горла постоянно стекает слизь, образовавшаяся в верхних отделах дыхательных путей. Простудные заболевания в этом случае редко протекают без соплей, у ребёнка наблюдается хронический насморк. Нарушения в речи также присутствуют. Например, ребёнок произносит звук [б], а выходит [м].

По утверждению многих специалистов, дефекты речи приводят к развитию астенического синдрома и в некоторой степени влияют на психику ребёнка, такие дети становятся замкнутыми и тяжело идут на контакт.

• Таким детям свойственно неправильное произношение большинства гласных и согласных звуков, их речь невнятная и невыразительная;
• Их голос тихий, тембр тусклый и неестественный;
• Если ребёнок старается тщательно выговаривать звуки, то начинает невольно гримасничать;
• В младшем школьном возрасте у таких детей всегда возникают проблемы с письмом и чтением.

Диагностика нарушения

Как видите, симптоматика ринолалии сильно пересекается со многими известными заболеваниями. Поставить диагноз не так сложно, как определить вид нарушения. Чтобы точно диагностировать вид, необходимо обратиться к специалисту. Обследование больных проводится разными специалистами в области медицины:

• челюстно-лицевым хирургом;
• отоларингологом;
• неврологом;
• ортодонтом;
• логопедом;
• ортопедом;
• психологом.

Методы исследования зависят от формы ринолалии. При выявлении различных видов ринолалии особое внимание уделяется рентгеновским снимкам носоглотки.

Чем раньше ребёнку поставят диагноз «ринолалия», тем быстрее можно начать лечение. Проводить коррекцию запущенной формы намного сложнее.

На обследовании у логопеда специалистом проводится оценка строения артикуляционного аппарата, произнесение звуков, понимание и использование слов, наличие аграмматизмов в речи.

Ринолалия (её открытая форма) диагностируется на основании исследования Гутцмана, когда при произнесении гласных звуков [а] и [и] ребёнку попеременно начинают закрывать или открывать носовые ходы. У детей школьного возраста специалист также исследует процессы письма и чтения, которые хорошо показывают наличие и уровень проблемы.

Методы коррекции

Лечение ринолалии включает целый комплекс мер, направленных на максимальное устранение речевых дефектов.

Если ребёнку поставлен диагноз врождённая ринолалия, то коррекция нарушения начинается с устранения дефектов анатомического происхождения. Таких детей с самого рождения начинают кормить с помощью зонда, который подбирают с учётом особенностей расщелины.

Также изготавливают специальный протез - обтуратор, для закрытия несрастания. Этот протез облегчает процессы питания, дыхания и говорения.

Позднее использование обтуратора менее эффективно, поскольку у ребёнка с возрастом начинает закрепляться неправильное положение языка. Обтуратор меняется с ростом ребёнка и используется до момента хирургического вмешательства, без которого, к сожалению, не обойтись.

Хирургическому вмешательству подвергаются челюстно-лицевые нарушения. Гнусавость при открытой ринолалии лечится как до операции, так и после.

Как правило, операция на расщелинах губы проводится на 2–3 месяце жизни ребёнка. Операции на нёбе проводятся после двух лет, если у ребёнка вылезли все зубки. У ослабленных детей оперирование откладывается на более поздний срок или проводится в несколько этапов.

Операции позволяют восстановить целостность речевого аппарата и правильное функционирование нёба.

Профилактика и упражнения

После того как ребёнку будут сделаны все операции по устранению видимых дефектов на лице и на проблемных нёбных участках, лечение вступает во вторую фазу.

На послеоперационном этапе специалисты разного направления проводят закрепление достигнутых результатов и продолжают коррекционную работу. Послеоперационное лечение включает:

• физиотерапию;
• ортодонтию;
• психотерапию;
• дыхательную гимнастику;
• логопедический массаж.

Например, логопедом и дефектологом проводится работа, направленная на правильную постановку звуков, формирование фонематического слуха, расширение словарного запаса, развитие грамматических норм, внимания, мышления, памяти.

Также производится постановка произношения проблемных звуков, ротового и носового дыхания. Усилия направлены на избавление от назального оттенка в звучании голоса и формирование лексико-грамматического строя, фразовой речи.

На видео ниже можно увидеть работу логопеда и учителя по вокалу с ребёнком, которому поставили диагноз ринолалия:

Логопедический массаж направлен на размягчение послеоперационных рубцов.

Рекомендуемые врачами упражнения нужно проводить с ребёнком самостоятельно и регулярно, так как пропуск может вернуть его речь на прежний уровень развития. Существует несколько общепринятых упражнений для области язык-щека-губы, которые подходят для всех видов ринолалии:

• «Удав» - ребёнок складывает язык в трубочку, а затем медленно высовывает его изо рта;
• «Часы» - широко открывается рот, и язык повторяет движение стрелок часов, двигаясь по губам описывая окружность;
• «Метроном» - язык движется из одного уголка рта к другому под счёт, при широко открытом рте;
• «Лиана» - нужно высунуть язык изо рта, пытаясь достать им до подбородка;
• «Игла» - при закрытом рте, нужно поочерёдно касаться языком внутренних поверхностей щёк.

В случае правильного лечения, постоянного взаимодействия с логопедом и тщательного выполнения всех рекомендаций, можно добиться неплохих результатов, при которых речь ребёнка с ринолалией практически не будет отличаться от речи его сверстников.