В настоящее время в сомнологии наблюдается своего рода «ренессанс» в отношении старых клинических терминов, к которым относится и инсомния.

Применявшийся ранее и широко укоренившийся в быту термин «бессонница», несмотря на то, что он употребляется в официальном русском переводе МКБ-10, в настоящее время к употреблению не рекомендован. Не прижился в клинической практике и достаточно искусственный термин «диссомния», введенный предыдущей классификацией расстройств сна.

Согласно современной Международной классификации расстройств сна 2005 г. инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». Следует отметить, что инсомния — это диагноз синдромальный, схожие нарушения сна и бодрствования могут наблюдаться как при первичных ее формах, так и при вторичных (например, в структуре психического расстройства). Распространенность инсомнии в популяции составляет 10% .

Выделяют следующие виды инсомний.

1. Адаптационная инсомния (острая инсомния). Это расстройство сна возникает на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Следствием является повышение общей активации нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину, длится адаптационная инсомния не более трех месяцев.

2. Психофизиологическая инсомния. Если нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они «обрастают» психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование «боязни сна». При этом соматизированное напряжение нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер.

3. Псевдоинсомния. Пациент утверждает, что спит очень мало или не спит совершенно, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие сна в количестве, превышающем субъективно ощущаемое. Здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное, прежде всего, с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна — наоборот, амнезируются), и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.

4. Идиопатическая инсомния. Нарушения сна при этой форме инсомнии отмечаются с детского возраста, и другие причины их развития исключены.

5. Инсомния при психических расстройствах. 70% больных психическими расстройствами невротического ряда имеют проблемы инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным «симптомообразующим» радикалом, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные «вегетативные» жалобы (головная боль, усталость, сердцебиение, ухудшение зрения и т. д.) и ограничивается социальная активность.

6. Инсомния вследствие нарушения гигиены сна. При этой форме инсомнии проблемы со сном возникают на фоне деятельности, приводящей к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию. Это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же другая активность, препятствующая инициации и поддержанию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка).

7. Поведенческая инсомния детского возраста. Возникает, когда у детей формируются неправильные ассоциации или установки, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании, нежелание спать в своей кроватке), а при попытке их убрать или скорректировать проявляется активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.

8. Инсомния при соматических заболеваниях. Проявления многих болезней внутренних органов или нервной системы сопровождаются нарушением ночного сна (голодные боли при язвенной болезни, ночные аритмии, болевые невропатии и т. д.).

9. Инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов или других субстанций. Наиболее распространена инсомния, возникающая при злоупотреблении снотворными препаратами и алкоголем. При этом отмечается развитие синдрома привыкания (потребность в увеличении дозы препарата для получения того же клинического эффекта) и зависимости (развитие синдрома отмены при прекращении приема препарата или уменьшении его дозы).

В зависимости от вида инсомнии выбирается алгоритм ее лечения . При лечении большинства первичных инсомний в первую очередь рекомендуется применять методы поведенческой модификации. Они включают в себя коррекцию режима сна и бодрствования, соблюдение правил гигиены сна, а также некоторые специальные техники, такие как метод контроля стимуляции (не ложиться спать, пока действительно не захочется и т. д.) или релаксационный метод («счет овец», аутотренинг). Лекарственные средства седативного и снотворного действия применяются лишь для облегчения установления нового распорядка сна и бодрствования. При такой форме первичной инсомнии, как острая инсомния, применение седативных и снотворных средств на период действия стрессового фактора совершенно оправдано, лечение обычно длится 2-3 недели или же снотворные назначаются «по потребности» в случае колебаний интенсивности стрессового воздействия. При нарушениях сна, развивающихся на фоне расстройств психической сферы, болезней нервной системы или заболеваний внутренних органов коррекция инсомнии носит вспомогательный характер. Например, основным средством лечения вторичной инсомнии, развившейся на фоне депрессивного расстройства, служат антидепрессанты, однако до того, как клинический эффект соответствующих препаратов проявится в должной мере, оправдано назначение снотворных на короткий период. Существует ограниченное число аппаратных методов лечения инсомнии, эффективность которых доказана (энцефалофония, фототерапия, чрескожная электростимуляция), известный метод «электросон» к ним не относится.

Особую сложность приобретает проблема лечения инсомнии у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие нарушений сна у этих больных обычно обусловлено сочетанным воздействием ряда факторов, среди которых главную роль играют следующие:

1. Возрастные изменения ночного сна. Сон пожилых людей более поверхностный, увеличена представленность 1 и 2 стадий сна, число пробуждений и время бодрствования в период сна. Наоборот, количество глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна с возрастом уменьшается.

2. Возрастные изменения цикла сна-бодрствования. Сон становится полифазным (могут подремать днем). С возрастом отмечается сдвиг цикла сна-бодрствования на более раннее время — пожилые люди вечером быстрее начинают чувствовать усиление сонливости, а утром просыпаются заметно раньше. Это связывают с возрастным ухудшением работы «внутренних часов» — супрахиазматических ядер и снижением ночной секреции мелатонина.

3. Злоупотребление снотворными препаратами. По данным одного из исследований, 18% мужчин и 23% женщин в возрасте 60-70 лет принимают снотворные на постоянной основе . Часто это препараты первых генераций (более дешевые), что приводит к быстрому развитию феноменов привыкания и зависимости.

4. Нарушение распорядка и гигиены сна. Поскольку большинство людей пожилого и старческого возраста не работает, утрачивается «дисциплинирующая» роль рабочего распорядка. Они начинают больше времени проводить в постели, позволять себе периоды дневного сна. Отмечается снижение общего уровня физической активности, что негативно сказывается на глубине сна.

5. Сопутствующие заболевания. В пожилом и старческом возрасте очень часто проявляется соматическая, нервная или психическая патология, которая может оказывать влияние на сон прежде всего за счет беспокоящей афферентной стимуляции (боли в спине, сердечные аритмии, соматоформная дисфункция). Большую роль в развитии нарушений сна у пожилых играют депрессивные проявления, как непосредственно в структуре соответствующих расстройств психики, так и в форме реакции на изменение социального статуса, отсутствие поддержки близких, собственную невостребованность.

С возрастом чаще встречаются и другие нарушения сна, не относящиеся к инсомниям, которые также оказывают негативное влияние на его структуру. Например, синдром обструктивных апноэ во сне был диагностирован у 24% людей старше 60 лет .

В тех случаях, когда для лечения инсомнии приходится прибегать к назначению снотворных, первенство отдается так называемым Z-препаратам: зопиклону, золпидему и залеплону. Эти снотворные препараты третьего поколения рассматриваются как селективные лиганды той части рецепторного комплекса гамма-аминомасляной кислоты А (ГАМК А), которая отвечает за гипнотическое действие ГАМК и практически не действует на другие подтипы рецепторов. Наиболее распространенный и важный ГАМК-рецептор состоит из трех субъединиц: альфа1, бета2 и гамма2. На его долю приходится более 50% от всех ГАМК-рецепторов в мозге. Снотворный эффект вызывается при связывании Z-препаратов именно с альфа-субъединицей, при этом необходимо, чтобы молекула ГАМК вступила во взаимодействие с бета-субъединицей ГАМК А рецепторного комплекса. Отличия в химической структуре упомянутых снотворных препаратов обуславливают возможность связываться с другими субъединицами комплекса и вызывать дополнительные эффекты.

По сравнению с бензодиазепиновыми снотворными Z-препараты имеют значительно более высокий профиль безопасности с меньшей вероятностью развития феноменов привыкания, зависимости, когнитивной и поведенческой токсичности. У большинства бензодиазепиновых препаратов период полувыведения из организма в несколько раз превышает данные снотворных третьего поколения. При длительном приеме бензодиазепинов отмечается редукция глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна и увеличение представленности 2 стадии сна. В стандартных лечебных дозах такое искажение структуры сна клинически незначимо, однако преимущество при выборе получают снотворные препараты небензодиазепинового ряда, не имеющие таких эффектов.

Препарат залеплон был синтезирован и появился на фармацевтическом рынке последним из Z-препаратов. Он представляет собой производное пиразолопиримидина. Принимается залеплон в дозе 10 мг перед сном или при ночных пробуждениях. После приема препарат быстро всасывается в кишечнике, достигая максимальной концентрации через 1,1 часа. Период полувыведения залеплона составляет 1 час. Снотворное действие препарата связывают с альфа1-, альфа2- и альфа3-субъединицами ГАМК А рецепторного комплекса, причем связывание с двумя последними типами субъединиц является его уникальным свойством по отношению к другим Z-препаратам.

В проведенных исследованиях было продемонстрировано уменьшение времени засыпания и увеличение времени сна в первой половине ночи без изменения соотношения глубоких и поверхностных стадий сна. При этом не отмечалось возникновения феноменов когнитивной и поведенческой токсичности наутро .

В России залеплон доступен в форме препарата Анданте.

В Московском городском сомнологическом центре на базе ГКБ № 33 им. проф. А. А. Остроумова было проведено открытое несравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Анданте (залеплона) для лечения больных инсомнией.

Было обследовано 30 больных (9 мужчин и 21 женщина в возрасте от 25 до 59 лет), страдавших первичной формой инсомнии (психофизиологическая инсомния).

Диагноз ставился на основании клинических данных, подтверждался данными специализированных опросников и результатами полисомнографического исследования. Использовались следующие опросники: анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, анкета скрининга апноэ во сне, Эпвортская шкала сонливости, госпитальная шкала тревоги и депрессии. Больные с высокой вероятностью наличия синдрома обструктивных апноэ во сне (суммарный балл по анкете скрининга апноэ во сне 4 и более) в исследование не включались.

Ночное полисомнографическое исследование проводилось по стандартной схеме (регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы, электромиограммы) с параллельным видеомониторированием. Оценка структуры сна производилась по методике A. Rechtschaffen и A. Kales, 1968 .

В течение 7 дней пациенты ежедневно принимали по 10 мг Анданте вечером за 15 минут до отхода ко сну независимо от приема пищи. На 4 и 7 день приема производилось повторное заполнение опросников, только на 7 день — повторное полисомнографическое исследование.

На фоне приема препарата было зарегистрировано достоверное (p < 0,05) улучшение как субъективных, так и объективных характеристик сна.

Субъективно пациенты отмечали уменьшение времени засыпания, количества ночных пробуждений и сновидений, увеличение продолжительности сна, качества утреннего пробуждения и качества сна (табл. 1). Средний балл по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна значительно увеличился.

По данным ночного полисомнографического исследования (табл. 2) отмечалось достоверное увеличение продолжительности и представленности 4 стадии сна, дельта-сна и уменьшение продолжительности и представленности бодрствования в период сна. Интегративный показатель качества сна — индекс сна также уменьшился (положительный эффект).

74% больных инсомнией отмечали эффективность препарата как «отличную» или «хорошую». При этом побочные эффекты и нежелательные явления на фоне 7-дневного приема Анданте не возникали.

Можно сделать вывод, что препарат Анданте (залеплон) в дозе 10 мг однократно на ночь является эффективным средством для лечения инсомнии, связанной с нарушениями засыпания и может быть рекомендован для назначения широкому кругу пациентов.

Литература

1. Левин Я. И., Ковров Г. В., Полуэктов М. Г., Корабельникова Е. А., Стрыгин К. Н., Тарасов Б. А., Посохов С. И. Инсомния, современные диагностические и лечебные подходы. М.: Медпрактика-М, 2005.
2. Регистр лекарственных средств Росии. http://www.rlsnet.ru
3. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2 nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Ill.: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
4. Ancoli-Israel S., Kripke D. F., Klauber M. R., Mason W. J., Fell R., Kaplan O. Sleep-disordered breathing in community-dwelling elderly // Sleep. 1991, Dec; 14 (6): 486-495.
5. Rechtschaffen A., Kales A. A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. Washington D. C.: NIH publication 204, 1968.
6. Sleep; National Institutes of Health State of the Science Conference Statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults; June 13-15, 2005; 2005. pp. 1049-1057.
7. Swift C. G., Shapiro C. M. ABC of sleep disorders. Sleep and sleep problems in elderly people // BMJ 1993, May 29; 306 (6890): 1468-1471.

М. Г. Полуэктов , кандидат медицинских наук, доцент
Я. И. Левин , доктор медицинских наук, профессор

ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, Москва

За последние десятилетия нарушения сна приобрели настолько широкое распространение, что специалисты создали отдельную отрасль медицины, которая занимается исключительно решением подобной проблемы и разработкой методов ее терапии. Сравнительно недавно Всемирная организация здравоохранения обнародовала данные обследования жителей более 15 стран. Бессонница (научное название подобного недуга инсомния) стала причиной обращения к врачу 27%, но реальные цифры до сих пор неизвестны.

По мнению докторов, о нарушениях сна можно говорить при наличии одного (или нескольких) из следующих признаков:

• человек не может уснуть, находясь в кровати 30 минут и более;
• характерны частые пробуждения ночью, не связанные с внешними раздражителями (шум, плач ребенка и т.д.);
• сокращение продолжительности ночного сна;
• чувство разбитости и усталости после пробуждения.

Сон — это один из способов взаимодействия нашего организма с окружающей средой, более того, правильный биоритм — залог полноценного здоровья человека и адекватной сопротивляемости инфекциям и другим болезням. Грубо говоря, во время бодрствования происходит накопление определенной информации, а ее закрепление осуществляется ночью в фазу глубокого сна.

По мнению специалистов, когда тело человека отдыхает, мозг анализирует поступившую информацию и «разрабатывает» дальнейшую стратегию для построения ответных реакций. При этом исключается второстепенные данные, и на первый план выходит то, что осталось за пределами внимания из-за внешних раздражителей. Именно этими процессами объясняют улучшение памяти, пришедшее вдохновение у людей творческого склада ума и даже такой феномен, как интуицию.

Кроме того, во время сна происходит регуляция работы нервной системы, желез внутренней секреции, а следовательно, и гормонального фона. Кроме того, инсомния существенно повышает риск поражения корнарных сосудов, инфаркта миокарда, инсультов и других нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

При недостатке сна в организме повышается уровень одного из основных маркеров воспалительного процесса — С-реактивного белка. В ходе клинического исследования специалисты отметили, что у людей, полноценно отдыхавших на 4 часа меньше нормы всего три ночи, нарушалась толерантность тканей к глюкозе. Через 5 дней отмечали выраженные расстройства психоэмоционального состояния, что проявлялось в виде приступов раздражительности, тревожности и других неврологических расстройств. Также заметно снижается стрессоустойчивость.

Как самостоятельно улучшить сон

Их спектр достаточно широк:

• антидепрессанты;
• блокаторы гистаминовых рецепторов типа Н1;
• нейролептики;
• антиконвульсанты;
• препараты на основе мелатонина.

Однако наибольшее распространение получили медикаменты, которые пациент может приобрести в аптеке самостоятельно без рецепта.

Одним из таких препаратов является антигистаминное средство доксиламин, которое продается в аптеках под торговыми названиями:

• Валокордин — Доксиламин;
• Реслип;
• Донормил.

Принимают лекарство по 15 мг в сутки за полчаса до сна. Из преимуществ — возможность применения во время беременности (на любом триместре), отсутствие синдрома отмены. Но Доксиламин противопоказан при:

• лактации;
• в детском и подростковом возрасте;
• глаукоме;
• гипертрофии тканей простаты;
• нарушениях мочеиспускания.

Также к безрецептурным медикаментам относят препараты, содержащие мелатонин. Это вещество синтезируется в организме человека (эпифизом, сетчаткой и кишечником). Его концентрация существенно возрастает в темноте, что проявляется снижением температуры, угнетением эмоциональной активности, функций половых желез. Таким образом организм «готовится» к предстоящему сну.

К данной группе медикаментов относят:

• Мелаксен;
• Соннован;
• Меларитм.

Помимо снотворного эффекта, мелатонин также оказывает и антидепрессивное, антиоксидантное, иммуномодулирующее действие. Его назначают и для восстановления суточных биоритмов при перемене часовых поясов. Рекомендованная дозировка — от 2 до 6 мг.

При отсутствии эффекта от препаратов безрецептурного списка доктора переходят к сильнодействующим снотворным.

Большинство из них хорошо переносится пациентами, однако вероятность осложнений достаточно высока. К подобным медикаментам относят:

• Золпидем (Ивадал, Нитрест, Санвал, Сновител), назначают по 10 мг;
• Зопиклон (Имован, Сомнол, Релаксон, Торсон), принимают по 7,5 мг;
• Залеплон (Анданте), пьют по 10 мг;
• Клоназепам, принимают по 2 мг;
• Тразодон (Триттико), назначают по 75 — 150 мг.

Хорошего результата можно добиться и при помощи различных методов физиотерапии. В отличие от лекарственных препаратов они безопасны и не вызывают каких-либо последствий.

Так, пациентам предлагают:

• Фототерапию . Данная техника лечения подразумевает влияние световых импульсов на систему органов зрения, а через них — на определенные структуры головного мозга, что позволяет нормализовать и восстановить биоритмы.
• Энцефалофония . Это сравнительно новая методика физиотерапии, которая заключается в обработке биоэлектрической активности головного мозга при расслаблении и бодрствовании. Полученные сигналы преобразуют в музыку, которую и предлагают прослушать пациенту. Это приводит к постепенному восстановлению нормального сна и полноценного отдыха.

Чтобы решить проблемы с засыпанием и сном часто прибегают и к другим методам. Хорошо помогают программы медитации и аутотренинга, занятия йогой во второй половине дня. Также очень эффективен массаж рефлекторных биологически активных точек, расположенных на ступнях, лице и ушах. Чтобы преодолеть бессонницу некоторые прибегают к помощи расслабляющей музыки, записанных на диск звуков природы, морского прибоя и т.д.

Расстройство сна: особенности у различных категорий пациентов, физиотерапия и другие методы лечения

Доктора обращают особое внимание на нарушения сна у определенных категорий пациентов. Часто с инсомнией сталкиваются представительницы прекрасного пола в период менопаузы. Это связывают с колебаниями гормонального фона, ухудшением самочувствия, депрессивным настроением. Лечение подобного состояния проводится комплексно. Со стороны неврологии бессонницу корректируют при помощи мягких седативных средств на растительной основе. Дополнительно могут назначить гормональные препараты.

В пожилом возрасте

После 40 лет частота случаев расстройства сна существенно нарастает. У пожилых людей сон «размыт» на протяжении суток, многие предпочитают отдыхать в дневное время, что негативно отражается на качестве ночного сна. Свою роль играет и недостаток двигательной активности, социального общения.

У 30% пожилых пациентов отмечают нарушение биоритмов сна (раннее засыпание и раннее пробуждение). Иногда предъявляют жалобы на затрудненное засыпание и снижение глубины сна. Это необратимо влечет за собой дневную сонливость и ухудшение самочувствия, слабость. Кроме того, с появлением определенных возрастных заболеваний многим назначают препараты, способные спровоцировать инсомнию.

У такой категории пациентов на первом месте находится поведенческая терапия бессонницы. Рекомендуют воздержаться от дневного сна, вечером выходить на прогулку. Пересматривают перечень принимаемых лекарственных средств и при необходимости корректируют назначения.

Детская

В раннем возрасте нередко диагностируют первичную поведенческую бессонницу. Как правило, она возникает при формировании определенных ассоциаций или установок при засыпании. Например, привычка к укачиванию, сон в родительской кровати, у материнской груди и т.д. Поэтому при попытке изменения таких привычек ребенок активно сопротивляется, что и приводит к расстройствам сна.

У детей старшего возраста ухудшается успеваемость, начинаются постоянные конфликты с друзьями, родителями. Нередко отмечают склонность к истерикам, плаксивости. Однако для лечения бессонницы в раннем возрасте медикаменты назначают лишь в крайнем случае при отсутствии результата от других методов лечения. Родителям рекомендуют строго соблюдать режим дня, придерживаться правил гигиены сна. Также полезны разнообразные фитованны, массаж.

Влияние спиртных напитков на сон

Зачастую сильно выпивший человек полностью проваливается в сон, слабо реагируя на внешние раздражители. Этиловый спирт и продукты его метаболизма угнетает функциональную активность центральной нервной системы, однако это не поможет решить проблему инсомнии. Под влиянием алкоголя сон носит поверхностный характер, и полноценного отдыха и восстановления организма не происходит. Именно поэтому потреблять спиртное незадолго до сна не рекомендуют.

Гомеопатия

Мягко скорректировать нарушения сна можно при помощи безопасных средств, которые подходят для длительного приема и практически не вызывают нежелательных реакций. Это:

• Игнация — Гоммакорд;
• Нервохеель;
• Гелариум Гиперикум.

Альтернативные методы терапии

Водные процедуры положительно влияют на процесс засыпания и качество сна. Но их эффективность можно повысить, используя отвары лекарственных трав. Подойдут:

• валериана;
• мята;
• мелисса;
• череда;
• шишки хмеля;
• хвоя сосны или пихты.

Готовят крутой отвар (200 — 300 г на два литра кипятка), который выливают в готовую ванну. Вместо лекарственных растений можно воспользоваться эфирными маслами (сандала, апельсина, мяты).

В лечении инсомнии особое место отводят музыке. Известно, что спетая матерью колыбельная успокаивает плачущего ребенка. Но на взрослого человека определенные мелодии оказывают аналогичное влияние. В сети есть достаточно сборников различной музыки для расслабления и релаксации, но лучше всего «работает» классические произведения.

Прекрасный результат оказывает санаторно-курортное лечение. Четкий распорядок дня, физиопроцедуры, перемена обстановки, абстрагирование от рабочих проблем, прогулки на свежем воздухе творят чудеса. В целом восстанавливается здоровье, биоритмы сна и бодрствования.

Последствия инсомнии и профилактика нарушений

Без соответствующей терапии расстройства сна опасны тяжелыми, а зачастую фатальными для человека последствиями:

• риск психических расстройств возрастает в 2,5 раза;
• вероятность депрессивных нарушений увеличивается в 4 раза;
• зависимость от приема сильнодействующих снотворных;
• разнообразные психосоматические патологии;
• нарушения иммунитета;
• расстройства метаболических процессов;
• влияние на управление транспортными средствами (отсутствие сна на протяжении суток сопоставимо с 0,1% концентрацией алкоголя в крови);
• снижение производительности и работоспособности вдвое.

Во многих случаях это все можно предотвратить. Достаточно соблюдать режим дня, ограничить пребывание перед компьютером, пользование смартфоном и планшетом, особенно в кровати. Также внимание нужно уделять рациону питания, физической активности. Доктора рекомендуют отказаться от вредных привычек, ограничить потребление кофе, строго планировать рабочее расписание.

1. Лечение инсомнии должно учитывать все разнообразие вызывающих факторов, соотнесенность субъективных проявлений, анкетных данных и результатов полисомнографии.
2. При лечении инсомнии можно использовать как лекарственные, так и нелекарственные подходы, как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом.
3. Нелекарственный лечебный подход по типу "гигиены сна" может быть единственным и самостоятельным методом, но является обязательным при лечении инсомнии вне зависимости использования других подходов.
4. Лекарственные средства необходимо использовать с учетом представлений о современных снотворных препаратах и основных принципах их назначений.

Терапия инсомний включает два подхода. Первый подход (наиболее адекватный) заключается в устранении факторов, вызывающих инсомнический синдром. Второй - включает мероприятия по нормализации собственного сна. Общая тактика такова:

1. при ранних проявлениях нарушений сна доминирует первый подход;
2. при развернутых и достаточно длительных инсомниях -сочетание обоих подходов;
3. при хронических инсомниях, когда вызвавший их фактор стал менее актуальным, доминирует второй подход.

Первый подход связан с предупреждением или смягчением различных стрессовых, психотравмирующих факторов, что достигается рекомендациями по организации труда, отдыха, жизни в целом, гигиене сна, психотерапевтическими и психофармакологическими подходами. Необходимо лечение эндогенных психических, органических неврологических, соматических заболеваний, отказ от злоупотребления психотропными средствами и алкоголем, адекватная терапия сонных апноэ и синдрома "беспокойных ног". Первый путь является, несомненно, приоритетным, но достаточно трудным и далеко не всегда результативным в силу различной курабельности указанных состояний.

Второй подход включает фармакотерапию и нефармакологические методы лечения.

Фармакотерапия инсомнии

Первым этапом современной фармакотерапии инсомний можно считать начало нынешнего века, когда с 1903 года стали использовать барбитураты. 2-й этап ведет отсчет с начала 50-х годов - в качестве снотворных стали применяться нейролептики (в основном фенотиазиновые производные) и антигистаминные препараты. 3-й этап - этап (а точнее эра) бензодиазепиновых снотворных - начинается с появлением хлордиазепоксида в 1960 году, диазепама в 1963 году и оксазепама в 1965 году. На 4-м этапе в 80-е годы были разработаны и внедрены в клиническую практику новые классы снотворных - циклопирролоны и имидазопиридины.

Таблица 9. Некоторые наиболее часто употребляемые снотворные препараты разных химических групп
Название международное	Доза (мг)	Химическая группа	Период полувыведения (час)
Zolpidem	10	Имидазопиридин	2,4
Zopiclon	7,5	Циклопирролон	3,5-6,0
Doxylamin	15	этаноламин	10,1 ±0,4
Melatonin	3	гормон эпифиза
Brotizolam	0,125	бензодиазепин	от 3 до 8
Flunitrazepam	2	бензодиазепин	19-34
Flurazepam	30	бензодиазепин	50-100
Lorazepam	2,5	бензодиазепин	8-15
Midazolam	15	бензодиазепин	1-2
Nitrazepam	10	бензодиазепин	26
Triazolam	0,25	бензодиазепин	1,5-5,5
Reladorm		Комбинированный препарат: барбитурат + бензодиазепин

Таблица 10. Препараты, не являющиеся собственно снотворными, но традиционно применяемые в России в качестве таковых
Название международное / коммерческое	Доза (мг)	Химическая группа	Период полувыведения (час)
Chlordiazepoxide / Elenium	10	бензодиазепин	10-20
Diazepam / Seduxen Relanium Sibazonum	5	бензодиазепин	10-20
Diphenhydramine / Dimedrolum	10	дифенгидрамин
Oxazepam / Nozepam	10	бензодиазепин	более 20
Phenazepam	1	бензодиазепин	28
Promethazin / Pipolphen	25	фенотиазин	7-12

В основном снотворные средства относятся к препаратам, воздействующим на постсинаптический ГАМК-ергический комплекс. Эти группы включают барбитураты, бензодиазепины, циклопирролоны, имидазопиридины (табл. 9). Кроме того, в качестве снотворных применяются нейролептики (с седативным эффектом), антидепрессанты (с седативным эффектом) и антигистаминные препараты. Препараты разных групп однонаправлено влияют на структуру сна. Неспецифичность их воздействия на структуру сна заключается в увеличении времени сна, снижении длительности засыпания, уменьшении представленности поверхностных стадий ФМС, времени бодрствования и двигательной активности во сне. Проблема выбора снотворного препарата заключается в наименьшем числе побочных воздействий и осложнений отданного конкретного препарата. Эффективное снотворное средство:

• способствует быстрому наступлению сна;
• способствует поддержанию сна, т.е. препятствует частым пробуждениям из сна, а при их наступлении позволяет вновь быстро заснуть;
• после окончательного спонтанного утреннего пробуждения не вызывает ощущений вялости, разбитости, усталости или, если эти ощущения ранее присутствовали, способствует их исчезновению;
• не имеет побочных действий на пациента или, если они возникают, то социальная адаптация больного не снижается;
• не ухудшает социальную адаптацию больного;
• может применяться по потребности

В наибольшей степени подобным представлениям соответствуют препараты золпидем и зопиклон.

Следует подчеркнуть, что любые препараты, обладающие седативным и снотворным эффектом (даже если они не применяются специально в качестве снотворных) (табл. 10), могут модифицировать клиническую картину инсомнии. Особенно ярко этот эффект проявляется при назначении бензодиазепиновых снотворных препаратов с длительным периодом полужизни, которые могут сами вызывать постсомнические расстройства.

С учетом многообразия снотворных препаратов и для унификации их использования предлагается несколько принципов их назначения:

1. Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных препаратов или мелатонина (Мелаксен). Эти препараты создают наименьшие проблемы для пациентов, их принимающих, и легко могут быть отменены в дальнейшем.

   Специально проведенные нами исследования препарата "Морфей" (экстракт плодов боярышника, душицы, пиона, пустырника, мяты перечной, лимонная кислота, глютаминовая кислота) показали не только субъективную, но и объективную (по данным полисомнографии) эффективность этого набора растительных ингредиентов.

   Мелаксен является достаточно эффективным и безопасным снотворным средством, которое может быть рекомендовано во всех случаях нарушений сна, у больных любого возраста и с любой сопутствующей патологией без каких-либо видимых негативных последствий. Возможности использования мелатонина в качестве естественного регулятора сна изложены в специально отведенном разделе нашей публикации.

2. Преимущественное использование короткоживущих препаратов (золпидем, зопиклон, - см. табл. 9). Эти препараты не создают постсомнических проблем, не вызывают вялости и сонливости в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека, что делает их более безопасными у людей, занятых операторской деятельностью, и у водителей.
3. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 4-х недель (оптимально - 10-14 дней). Это время, которое отводится врачу для уточнения причины инсомнии. За этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата. В реальной жизни этот принцип соблюсти довольно сложно.
4. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами. Для пациентов молодого и среднего возраста нет (точнее почти нет) проблемы полипрагмазии, тогда как для больных старших возрастных групп это одна из наиболее актуальных ситуаций. Пациенты старших возрастных групп, несомненно, имеют больший "инсомнический потенциал", что обусловлено сочетанием инсомнии с физиологическими возрастзависимыми изменения цикла "сон-бодрствование". У этих больных значительно возрастает роль соматических заболеваний, таких как атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, хроническая пневмония и др., в качестве причины инсомнии. Многие препараты, назначаемые им для терапии соматических страданий, обладают дополнительным снотворным эффектом [например комбинированные гипотензивные средства, содержащие резерпин или стугерон (транс-1-циннамил-4-дифенилметилпиперазин), относящийся к нейролептикам)], не учитывая который, можно получить осложнения при их сочетании с назначаемыми снотворными, особенно бензодиазепинового ряда. Кроме того, у лиц старших возрастных групп изменяется ферментная активность печени, что приводит к затруднениям инактивации препаратов. Важно также учитывать возрастные физиологические изменения многих медиаторных церебральных систем, что создает проблему взаимодействия психотропных (а снотворные относятся к этой группе) препаратов и стареющего мозга. В первую очередь это касается дофаминергических систем и усиливает возможность возникновения экстрапирамидных (чаще гипокинетических, реже гиперкинетических) осложнений.

   Нередко у больных старших возрастных групп бывает сложно дифференцировать, без проведения полисомнографии, физиологические изменения цикла "сон-бодрствование" и инсомнии, и с учетом вышесказанного, при малейших колебаниях, следует воздержаться от назначения снотворных препаратов. В этом аспекте определенные надежды возлагаются на мелатонин, являющийся гормоном эпифиза, обладающий определенным снотворным эффектом, но лишенный многих негативных качеств ранее описанных снотворных.

5. В случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома "апноэ во сне" в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации, препаратами выбора являются доксиламин и мелатонин и, в единичных случаях, имидазопиридиновые (золпидем)и циклопирролоновые (зопиклон) производные, негативное влияние которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено.
6. Если при субъективной неудовлетворенности длительностью сна объективно зарегистрированы 6 и более часов сна, назначение снотворных препаратов представляется неэффективным и следует применять психотерапию. Этот пункт отражает нередко существующую диссоциацию между предъявляемыми жалобами на полное отсутствие сна (т.е. бессонницу как таковую) и объективно регистрируемый сон, длительность которого может достигать 8 часов, т.е. подчеркивает важность полисомнографии для диагностики нарушений сна.
7. Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить "лекарственные каникулы", что позволяет уменьшить дозу этого препарата или сменить его. Этот пункт имеет особое значение для пациентов, длительно применяющих барбитураты и бензодиазепиновые препараты. Часто такая ситуация является результатом самолечения, иногда - врачебных назначений. На пути врача, который будет проводить "лекарственные каникулы" у таких пациентов, встают трудности, связанные как с ухудшением проявлений инсомнии, так и с привыканием, зависимостью и синдромом "отмены". Определенную помощь в этих случаях может оказать фототерапия, проводимая в рамках "лекарственных каникул".
8. Применение снотворных "по потребности". Этот принцип порожден появлением в клинической практике золпидема и зопиклона, которые являются препаратами с наиболее коротким периодом полувыведения и с наименьшими побочными эффектами, частота которых в большинстве случаев сопоставима с таковой от плацебо при двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. Этот принцип предполагает применение препаратов эпизодически. Он неприемлем для бензодиазепиновых снотворных.

Среди снотворных средств выделяются препараты с коротким (менее 5 часов), средним (5-15 часов) и длительным (более 15 часов) периодом полувыведения (табл. 9-10).

• Бензодиазепины . Первый препарат этой группы, хлордиазепоксид (либриум), используется с начала 60-х годов 20-го столетия. К настоящему времени применяются около 50 препаратов этого ряда. Бензодиазепины неселективно взаимодействуют с ω1 и ω2 бензодиазепиновыми подтипами ГАМК-ергического постсинаптического рецепторного комплекса и обладают седативным, анксиолитическим, снотворным, центральным миорелаксантным, противосудорожным эффектами разной степени выраженности, кроме того, бензодиазепины потенцируют эффекты барбитуратов и анальгетиков.

  В качестве снотворных назначают препараты с наиболее выраженным снотворным компонентом: бротизолам, мидазолам, триазолам (время полувыведения 1-5 часов), нитразепам, оксазепам, темазепам (время полувыведения 5-15 часов), флунитразепам, флуразепам (время полувыведения 20-50 часов).

  Бензодиазепины, являются препаратами рецепторного действия, характеризуются широким терапевтическим интервалом и относительно низкой токсичностью. Вместе с тем, они создают для пациентов существенные проблемы (увеличивающиеся с возрастанием дозы), такие как: привыкание, зависимость, синдром "отмены", ухудшение синдрома "апноэ во сне", снижение памяти, антероградная амнезия, снижение внимания и времени реакции, дневная сонливость. Кроме того, возможны и такие осложнения бензодиазепиновой терапии, как головокружение, атаксия и сухость во рту.

• Этаноламины . Их снотворный эффект обусловлен блокадой эффектов гистамина - одного из ведущих медиаторов бодрствования. Эти препараты являются антагонистами Н1-гистаминовых рецепторов, обладают М-холиноблокирующим влиянием. Единственный снотворный препарат этой группы, применяемый в России - донормил (доксиламин). Шипучие, растворимые, делимые таблетки донормила содержат среднюю терапевтическую дозу 15 мг; период полувыведения препарата из организма 11-12 часов, донормил обладает дневным последействием.

  Результаты проведенных исследований влияния доксиламина (блокатора Н1-гистаминовых рецепторов) на больных инсомнией свидетельствуют об эффективности и безопасности препарата. Субъективные ощущения положительного эффекта подтверждаются объективными исследованиями структуры сна, демонстрирующими положительную динамику тех показателей, которые были изменены в фоне.

  У доксиламина отсутствует эффект последействия. Среди побочных эффектов превалируют М-холиноблокирующие: сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, дизурия, повышение температуры. Потенцирует действие ингибиторов ЦНС.

  Противопоказан при закрытоугольной глаукоме, аденоме предстательной железы.

  С учетом таких факторов, как эффективность, безопасность и доступность доксиламин занимает одно из первых место в современной фармакотерапии инсомнии в России.

• Циклопирролоны . (1987) Зопиклон (имован, сомнол, пиклодорм, релаксон) является небензодиазепиновым лигандом ГАМК хлор-ионного рецепторного комплекса, который усиливает проводимость ГАМК-ергических рецепторов. Показано, что препарат связывается с ГАМК-комплексом не в той части рецептора, с которой обычно связываются бензодиазепины. Кроме того, зопиклон, в отличие от бензодиазепинов, в терапевтических дозах связывается только с центральными рецепторами. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта; его пиковая концентрация в плазме крови достигается через 100 минут, а порог снотворного действия - в пределах 30 минут после приема 7,5 мг. Время полувыведения зопиклона у взрослых составляет 5-6 часов. В пожилом возрасте накопление препарата в организме при длительном применении минимально.

  Зопиклон снижает латентный период сна, длительность 1 стадии, не изменяет существенным образом длительность 2 стадии, увеличивает продолжительность дельта-сна и фазы быстрого сна, если до лечения ее длительность была снижена. Кроме того, показано, что зопиклон не влияет на индекс апноэ. Оптимальная терапевтическая доза 7,5 мг, передозировки относительно безопасны.

• Имидазопиридины . (1988) Золпидем (ивадал, нитрест) - селективный блокатор субтипа ω1 - рецепторов ГАМК-комплекса, не связывается с другими подтипами рецепторов, как центральными, так и периферическими. Отличается от ранее упомянутых препаратов наименьшей токсичностью. Золпидем - небензодиазепиновый снотворный препарат и, следовательно, не вызывает привыкания, зависимости и не нарушает дневного бодрствования. Достаточно сказать, что побочные эффекты золпидема по частоте не отличались от плацебо.

  В связи с коротким периодом полужизни может быть рекомендован не только для применения перед сном, но и среди ночи у больных с интрасомническими расстройствами, пробуждающихся в 2-3 часа ночи. Смертельных случаев при передозировке препарата не описано. Золпидем снижает время засыпания и время бодрствования внутри сна, увеличивает представленность дельта-сна и фазы быстрого сна - наиболее важных в функциональном отношении составляющих сна. Как правило, утреннее пробуждение после приема рекомендованной дозы препарата легкое, без признаков сонливости, вялости и разбитости.

• Мелатонин - нейрогормон, вырабатываемый эпифизом, сетчаткой и кишечником. Биологические эффекты мелатонина, обсуждаемые в литературе многообразны: снотворный, гипотермический, антиоксидантныи, противораковый, адаптогенный, синхронизационный. Однако, в большинстве случаев его используют как снотворное средство, так как это вещество максимально синтезируется в темноте - его содержание в плазме крови человека ночью в 2-4 раза выше, чем днем. В России зарегистрирован мелаксен - препарат, содержащий 3 мг мелатонина.

  Мелатонин был выделен Лернером и сотруд. как органоспецифическое вещество из экстрактов эпифиза быков в 1958 г. и впоследствии синтезирован в лабораторных условиях. 10 лет спустя Вюртман, Аксельрод и Келли обнаружили зависимость интенсивности синтеза мелатонина от уровня освещенности. Синтез мелатонина осуществляется в эпифизе из триптофана, который поступает в пинеалоциты из сосудистого русла и через 5-окситриптофан превращается в серотонин (рис. 11).

  В темноте происходит усиленная реакция превращения - серотонин --> N-ацетил-серотонин --> мелатонин, осуществляемого под влиянием 2-х основных ферментов - N-ацетилтрансферазы (NAT) и гидроксииндол-0-метилтрансферазы (ГИОМТ). Дневной ритм продукции мелатонина зависит от активности NAT в сетчатке, которая в свою очередь зависит от ионов кальция, дофамина и гамма-аминомасляной кислоты. Содержание мелатонина в плазме крови человека ночью в 2-4 раза выше, чем днем; примерно 60-70% мелатонина выводится с мочой ночью в период между 23-мя и 7-ю часами.

  Синтез мелатонина эффективно происходит только с наступлением темноты и падает в светлую фазу суток - факт впервые показанный R.Wurtman в 1960 году. Достаточно короткого светового импульса (силой 0,1-1 lux), чтобы подавить этот процесс. В дневные часы в ткани железы, напротив, накапливается серотонин.

  Дневной ритм продукции мелатонина зависит от активности NAT в сетчатке, которая в свою очередь зависит от ионов кальция, дофамина и гамааминомасляной кислоты (ГАМК).

  Мелатонин вырабатывается эпифизом, сетчаткой и кишечником. Инактивация М происходит в печени, где он окисляется, превращаясь в 6-оксимелатонин с помощью универсальной системы микросомальных оксидаз, связанных с белком Р-450. Соответственно, любое средство, подавляющее либо активирующее эту ферментную систему, будет оказывать значительное воздействие на уровень циркулирующего в крови мелатонина. Сетчатка является независимым и важным местом продукции мелатонина. По-видимому, сетчатке принадлежит определенная роль в поддержании уровня плазменного мелатонина в случае ослабления эпифизарной активности. Предполагается, что ДА (биохимический аналог света) передает пигментному эпителию сигнал о свете, а мелатонин (биохимический аналог темноты) - о темноте, причем баланс между этими двумя нейрогормонами регулирует функцию пигментного эпителия при изменении адаптации.

  На образовании мелатонина заметно сказывается целый ряд внешних и внутренних факторов. Особенно значимым надо признать длину фотопериода, поскольку величина секреции находится в обратных отношениях с продолжительностью светового дня. В случае инверсии светового режима, спустя несколько суток, извращается и суточная динамика уровня мелатонина. Повреждение любого звена пути регуляции синтеза гормона, начиная с сетчатки, приводит к снижению ночной секреции мелатонина, распаду циркадианного ритма на отдельные ультрадианные составляющие. Из эндогенных факторов существенное значение могут иметь характер гормональной активности, особенно состояние гонад, а также возраст. Из-за возрастной инволюции железы наблюдается прогрессивное снижение амплитуды и величины секреции гормона на протяжении суток. Особую роль могут играть психотропные препараты с норадреномиметическими и серотониномиметическими эффектами, что определяется зависимостью выброса мелатонина эпифизом в темное время от норадренергической передачи, а серотонин является его непосредственным биохимическим предшественником.

  Мелатонин является многофункциональным гормоном, что определяется в том числе и значительной представленностью его рецепторов в различных образованиях головного мозга. Наиболее высоки уровень гормона и плотность мелатониновых рецепторов в переднем гипоталамусе (преоптическая, медиобазальная области), за которыми следуют промежуточный мозг, гиппокамп, стриатум и неокортекс. Через эти рецепторы мелатонин способен ограничивать поведенческие нарушения, обусловленные стрессом, прямо вмешиваясь в работу эндокринных центров гипоталамуса и неэндокринных стресс-организующих структур мозга. Мелатониновые рецепторы описаны в различных эндокринных органах, начиная с гонад, где их содержание особенно велико, и кончая надпочечниками. Значительная плотность специализированных рецепторов обнаружена и в клетках самого эпифиза. Повышение концентрации мелатонина в крови с наступлением темноты снижает у человека температуру тела, уменьшает эмоциональную напряженность, индуцирует сон, а также незначительно угнетает функцию половых желез, что отражается в задержке пролиферации опухолевых клеток молочной и предстательной желез. Мелатонин также обеспечивает защиту клеток мозга по меньшей мере двумя способами: разложением пероксида водорода до воды и утилизацией свободных гидроксильных радикалов. Мелатонин участвует в гормональном обеспечении околосуточного и сезонного периодизма поведенческой активности.

  Впервые исследования действия мелатонина на сон человека с использованием полисомнографии были выполнены в 70-е годы, когда здоровым испытуемым внутривенно вводили дозы мелатонина, превышающие 50 мг (до 1000 мг). Результаты этих исследований были противоречивы: от значительного сокращения времени засыпания, снижения количества ночных пробуждений и длительности 1-й стадии до отсутствия каких-либо существенных изменений. При недельном постоянном пероральном приеме 1 г мелатонина на ночь у здоровых испытуемых увеличивалась представленность 2-й стадии сна и снижалась представленность 4-й стадии сна.

  Воздействие более низких доз мелатонина (от 1 до 9 мг) у больных инсомнией и здоровых испытуемых также приводили к противоречивым результатам - одни исследования выявляли снотворный эффект мелатонина, другие его отрицали. При этом важно подчеркнуть, что в некоторых исследованиях снотворный эффект мелатонина был обнаружен вне зависимости от времени его приема по отношению ко сну.

  Нами проведены исследования эффективности, безопасности и переносимости мелатонина в качестве снотворного препарата в 3-х группах больных инсомнией. Все пациенты принимали МЕЛАКСЕН (MX), препарат производства фирмы "Юнифарм, Инк." (США), в дозе 3 мг за 30 минут до сна. За 7 дней до начала терапии MX больные прекращали прием любых других снотворных или седативных препаратов.

  1-я группа. 40 больных с психофизиологической инсомнией, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в сомнологических центрах. Среди исследованных пациентов 53% были женщины. Возраст больных варьировался от 40 до 70 лет (средний возраст - 48,3 года), рост - от 155 до 188 см, масса тела - от 55 до 98 кг, продолжительность инсомнии - от б до 360 месяцев (средняя длительность - 37,7 месяца), частота эпизодов инсомнии - от 3 до 7 в неделю (средняя частота - 5 раз в неделю). Инсомния в 65% сочеталась с головными болями, в 40% - с артериальной гипертензией, в 32,5% - с дисциркуляторной энцефалопатией, в 20% - с синдромом вегетативной дистонии, в 12,5% - с болями в спине, в 5% - с ишемической болезнью сердца, в 2,5% - с инсультом, в 2,5% - с гастритом. У 87% пациентов были ведущими пресомнические (трудности засыпания), у 70% - частые ночные пробуждения, у 60% - поверхностный сон, у 50% - трудности засыпания после пробуждения среди ночи, у 65% - раннее утреннее пробуждение, у 25% - позднее утреннее пробуждение. 67% пациентов имели опыт применения снотворных препаратов, большинство из которых были бензодиазепинового ряда. Все пациенты принимали MX в дозе 3 мг за 30 минут до сна. За 5-7 дней до начала терапии MX больные прекращали прием любых других снотворных или седативных препаратов. Все исследованные пациенты принимали MX 5 дней. До и после лечения больным проводилась анкетная балльная оценка основных клинических проявлений инсомнии. Результаты проведенного исследования влияния MX на больных инсомнией свидетельствуют о достаточно высокой эффективности препарата. Так, общая суммарная балльная оценка по анкете увеличилась с 16 до 20 баллов. Особенно активно препарат уменьшил время засыпания больных. Эффективность MX больными и врачами оценивалась одинаково и составила 3,6 балла по пятибалльной шкале оценки. Безопасность препарата была одинаково очень высокой и равнялась 4,9 баллов (по пятибалльной шкале оценки), т.е. исследованные больные не имели побочных эффектов и осложнений. Для оценки влияния MX на больных инсомнией разного возраста мы выделили две подгруппы - моложе и старше 40 лет и показали, что эффективность практически одинакова у пациентов обеих групп и что наибольшее влияние в обеих группах препарат оказывает на длительность засыпания, существенно снижая этот параметр - 55% и 57% соответственно. Дальнейший анализ позволил продемонстрировать, что MX лучше воздействует на больных с большей субъективной дезорганизацией сна.

  2-я группа. 15 больных в острейшем периоде инсульта (из них 12 с ишемическим инсультом) получали MX по 3 мг за 30 минут до сна в течение 14 дней в связи с инсомнией и инверсией цикла с сонливостью в дневное время и бодрствованием ночью. Было показано, что после терапии MX по данным анкет улучшается качества сна, увеличивается суммарная балльная оценка ночного сна и снижается / исчезает дневная сонливость. По данным полисомнографии увеличивается длительность сна, снижается время засыпания, снижается длительность бодрствования во сне, уменьшается количество пробуждений из сна (табл. 11). Т.е. нами показана довольно высокая эффективность MX у больных с нарушениями сна, возникшими в острейший и острый периоды инсульта. Важно подчеркнуть, что MX хорошо взаимодействует с препаратами, получаемыми этими пациентами, такими как антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные препараты, антибиотики и др.

  3-я группа. Существенный интерес представляют также результаты нашего исследования по применению MX у больных фибромиалгией, характеризующейся наличием множественных мышечноскелетных болевых точек, депрессией и инсомнией. Препарат оказался эффективен у этих больных не только в отношении улучшения сна, но также для снижения депрессии и алгических проявлений. По данным психологического тестирования и анкет после 10-дневного курса лечения происходит улучшение качества сна, увеличение суммарной балльной оценки сна, снижение уровня депрессии, снижение уровня боли. По данным полисомнографии отмечается снижение времени засыпания, снижение длительности бодрствования во сне и урежение частоты феномена "альфа-дельта сон".

  Таким образом, MX является достаточно эффективным и безопасным снотворным средством, которое может быть рекомендовано во всех случаях нарушений сна, у больных любого возраста и с любой сопутствующей патологией без каких-либо видимых негативных последствий. Имеющийся современный опыт применения мелатонина не дает окончательных рекомендаций по времени его использования. В этом аспекте нам представляется достаточным 14-21-дневный срок приема MX с возможными последующими повторными курсами.

  Международная классификация сна Клиника и принципы диагностики инсомнии Лечение инсомнии

Замечали вы когда-нибудь, что, будучи сильно уставшими и обессиленными, вы испытываете непреодолимое желание уснуть, а как только уляжетесь в кровать, сон попросту пропадает? Либо же у вас перед засыпанием появляется зуд на коже и неприятные ощущения по всему телу, а может быть, вы не в состоянии найти удобную позу? Если да, то, скорее всего, это симптомы распространённого заболевания под названием инсомния.

Несмотря на незнакомый термин, с инсомнией и её признаками сталкивался каждый. Например, синдром апноэ, сопровождающийся храпом во время сна, является причиной инсомнии. А инсомния – это не что иное, как расстройство сна, своевременное лечение которого не вызывает особых трудностей.

Причины инсомнии

Расстройства сна наблюдается у людей любого пола, возраста, разных профессий. Нарушение сна принято считать патологическим процессом (отклонение от нормального состояния) только тогда, когда проблемы со сном возникают более 3 раз в неделю.

В группе риска находятся люди, чья работа связана с постоянным стрессом, ночными сменами. А также люди, которые ведут малоподвижный образ жизни, имеют вредные привычки. Нарушение сна вызывают серьёзные негативные последствия в профессиональной (снижается работоспособность человека) и социальной сферах (становится раздражительным, «вялым»). Находясь в группе повышенного риска, будьте осторожны, а при первых симптомах обратитесь к врачу, чтобы избежать неприятных последствий.

Инсомния – это патологическое состояние, характеризующееся расстройством сна. В зависимости от формы больной испытывает нарушения перед сном, во время и после пробуждения. Часто пациенты без медицинского образования называют инсомнию . Это не совсем правильно, потому что бессонница – это полное отсутствие сна.

Классификация инсомнии

В зависимости от причины, которая вызвала расстройства сна, инсомнию делят на:

• первичную;
• вторичную.

Первичную инсомнию диагностируют, если она является самостоятельным заболеванием. Вторичной инсомнией называют патологическое состояние, появившееся как следствие другого заболевания (первичных болезней). Но также патология может иметь неясное происхождение (невыясненная этиология). Тогда её называют идиопатической.

Выделяют три вида патологии:

• острая (транзиторная);
• подострая (кратковременная);
• хроническая.

Острая инсомния длится до 1 недели, подострая длится от 1 до 6 месяцев, хроническая – свыше 6 месяцев.

В зависимости от того, как часто беспокоит человека инсомния, и от уровня доставляемых неудобств выделяют:

• слабовыраженную;
• умеренную;
• выраженную.

Слабовыраженная инсомния беспокоит больного не каждую ночь, а последствия расстройства сна почти незаметны для жизни. Умеренное расстройство сна наблюдается каждую ночь, а последствия недосыпания причиняют больному достаточные неудобства, которые вредят работе и личной жизни. При выраженной инсомнии человек испытывает серьёзные проблемы со сном постоянно, а нормальная жизнедеятельность становится невозможна.

Из-за чего развивается инсомния

Причины этой болезни различны. Первичная инсомния развивается из-за психофизиологических особенностей человека (психофизиологическая инсомния). Вторичное патологическое состояние возникает как следствие других заболеваний:

• психических заболеваний;
• заболеваний центральной и периферической нервной системы (неврологические болезни);
• телесных заболеваний, не связанных с психической деятельностью человека (соматические болезни): заболевания лёгких, сердца.

Помимо вышеописанных болезней, инсомния появляется после употребления психотропных препаратов, а также напитков, содержащих алкоголь, кофеин. Проживание в большом городе (наличие шума, вибраций, токсических соединений и других неприятных факторов), чрезмерный стресс, посменный режим работы, смена часовых поясов также становятся причинами расстройств сна.

Признаки проявления инсомнии

Симптомы проявления патологии зависят от формы инсомнии (пресомническая, интрасомническая и постсомническая). Они наблюдаются у человека как по отдельности, так и вместе. К пресомническим симптомам относят трудность засыпания. Здоровые люди засыпают в течение 10 минут, а пациентам, страдающим пресомнической инсомнией, необходимо от получаса до 4 часов. У человека, испытывающего сонливость, пропадает желание спать после того, как он ляжет в постель.

Наблюдается появление беспричинного зуда по всему телу, происходит активизация мыслительного процесса (различного рода воспоминаний, образов). Он не в состоянии найти удобную позу, из-за чего постоянно переворачивается с одного бока на другой. Процесс засыпания настолько длительный, что человек воспринимает его как состояние бодрствования.

Больной, испытывающий интраинсомию, часто просыпается из-за отсутствия глубокой фазы сна. Ночной отдых нарушают вещи, которые не в состоянии разбудить здорового человека (негромкий звук, включённый свет). Пациент просыпается из-за чувства переполненного мочевого пузыря, страшных снов, расстройств дыхания, тахикардии. Здоровый человек также иногда просыпается во время сна, но он быстро засыпает (порой даже не замечая пробуждения). У больного наблюдают подергивания конечностей, синдром апноэ.

Постсомническая форма характеризуется тяжестью пробуждения. Так, человек поспав достаточное время, ощущает сонливость на протяжении всего дня. Отмечается упадок сил, снижение работоспособности, резкие перепады настроения (не в лучшую сторону). Проснувшись, пациент испытывает дискомфорт в теле, головные боли, иногда появляется (повышенное давление).

Это заболевание приводит к потере работоспособности, нарушению памяти и внимательности, циркадного ритма (сон, бодрствование). У людей, страдающих вторичной инсомнией, ухудшается течение основной болезни.

Как обнаружить инсомнию

Врач диагностирует инсомнию путём сбора анамнеза, осмотра пациента, а также оценивает его физическое состояние. Существуют два критерия, которые помогают выявить эту патологию:

1. Возрастает период засыпания до получаса и больше.
2. Ухудшение качества сна до 85% и меньше (соотношение времени сна и пребывания человека в кровати).

В отдельных ситуациях больного направляют на консультацию к сомнологу, проводят процедуру под названием полисомнография (полное детальное обследование человека во время сна). Помимо диагностики инсомнии, определяют причину ее появления. Для этого понадобится консультация других врачей, прохождение дополнительных тестов, анализов.

Методы лечения инсомнии

Острая инсомния, как правило, проходит сама. Остальные виды требуют терапии после выявления причины. Инсомнию можно вылечить, применяя лекарственные препараты (медикаментозный способ) или без лекарств.

К немедикаментозному способу относят назначение физиотерапии (акупунктура, светотерапия), сеансов психотерапии. Пациентам повышают физическую нагрузку, исключают дневной сон, рекомендуют соблюдать гигиену сна (совокупность правил, которые помогают повысить эффективность засыпания).

Используя медикаментозный способ, пациенту прописывают:

• седативные травяные средства (мята, пустырник, душица);
• снотворные препараты;
• антидепрессанты.

Узнайте, почему появляется : причины, последствия.

Читайте, как помогает при бессоннице: инструкция по применению лекарственного средства.

Всё о , симптомы, лечение.

Профилактика развития инсомнии

Лучшая профилактика заболевания – здоровый образ жизни. Для того чтобы снизить риск возникновения различных расстройств сна, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• не употреблять спиртные напитки и табачные изделия;
• ограничить приём кофеиносодержащих напитков;
• не принимать лекарства, не проконсультировавшись с врачом;
• вести активный образ жизни, избегать сна в дневное время суток;
• стараться ложиться спать (не позднее десяти часов вечера) и просыпаться в одно и то же время;
• не перетруждать себя излишними нагрузками, стараться избегать стрессовых ситуаций.

Если вы обнаружили симптомы заболевания, не следует откладывать посещение специалиста, так как острую и подострую формы лечат без особых трудностей. А вот если промедлить и своевременно не обратиться к доктору, развивается хроническая инсомния. Вылечить её довольно трудно. Большую опасность представляет несвоевременное лечение вторичной инсомнии. Так как она осложняет течение основной болезни.

Инсомния или бессонница как принято называть в народе — это расстройство сна, проявляемое затруднением уснуть, частыми прерываниями и общей его нестабильностью. При хронической бессоннице ухудшается общее состояние всего организма, появляется головная боль, ухудшается реакция и возможность быстро мыслить. Причиной бессонницы и расстройства сна может быть как психическая так и физиологическая, а также внешние факторы которые окружают человека, например шум и др. Существует два вида бессонницы это кратковременная и систематическая, второй вид — это проблема заслуживающая особого внимания.

Зачем нужен здоровый сон

Сон нужен человеку для восстановления физических и психологических сил организма. Происходит он циклически практически каждые 24 часа и называют эти циклы — циркадным ритмом. Регулируется циркадный ритм выработкой мелатонина. Мелатонин это гормон гипофиза который вырабатывается только в полной темноте. Поэтому немаловажным условием для здорового и продолжительного сна есть освещенность комнаты. Следовательно, не соблюдение режима, сон в дневное время суток, робота по ночам может вызвать нарушения циркадного ритма и стать причиной бессонницы.

Неполноценный сон вызванный бессонницей, ухудшает метаболизм и со временем может вызвать ожирение, а потом и диабет 2 типа, но это в долговременной перспективе. В кратковременной же, есть риск умереть от инфаркта миокарда или инсульта не дождавшись диабета. Так как недосыпание или не высыпание в первую очередь бьет по сердечно-сосудистой системе, нужно отнестись к этой проблеме с должным вниманием.

Основные причины бессонницы

Очень важно выявить причину бессонницы именно у вас, ведь чтобы избавиться от этого недуга нужно устранить саму причину, а не ее следствие, в нашем случае расстройство сна. Причины могут быть физическими и психическими. Часто причинами бессонницы являются:

• психо-социальные стрессы;
• депрессии разного характера;
• повышенная мозговая деятельность, перевозбуждение;
• пожилой возраст;
• дискомфорт как психический так и физический;
• не соблюдение режима дня и биоритмов;
• напитки содержащие алкоголь, кофеин;
• прием лекарственных средств (симпатомиметики, аноректические средства), наркотики и др;
• инфекционные заболевания сопровождающиеся лихорадкой, зудом кожи и чувством боли;
• эндокринные заболевания, сопровождающиеся гипогликемией, частым мочеиспусканием, сухостью во рту;
• неврологические заболевания такие как деменция, болезнь Паркинсона, черепно-мозговые травмы.

Как мы видим, причины инсономии можно разделить на:

• функциональные — нарушения органов и систем организма;
• поведенческие — связанные с деятельностью человека.

По продолжительности бессонницу тоже можно классифицировать по нескольким видам:

• Временная бессонница (до месяца). Этот вид наиболее безобиден для человеческого организма. Причиною возникновения может быть например перелет в другой часовой пояс или стресс вызванный конфликтом в семье или на работе.
• Не продолжительная бессонница (до 3 месяцев). Здесь все намного серьезнее и устранить причину появления будет сложнее. Как правило, расстройства такого характера могут возникнуть с потерей близкого человека или например неразделённая любовь. Лечится это временем или переключением внимания на другие жизненные обстоятельства.
• Продолжительная бессонница (более 3 месяцев). Этот вид самый опасный и определение причини появления требует детального изучения всего организма. Очень часто причину хронической бессонницы могут спровоцировать комплекс как физических так и психологических заболеваний. Устраняется этот недуг через ликвидацию основных причин спровоцировавших расстройство сна.

Особенности питания

Не малую роль в здоровом сне играет правильное питание и особенно продукты употребленные перед сном. Как известно, что засыпание на полный желудок вредно не меньше чем на голодный. Существуют продукты которые тормозят и ухудшают сон — это алкоголь, кофеин, шоколад, различные энергетики, а также жирная и трудно перевариваемая белковая пища животного происхождения.

Углеводы которые обильно присутствуют в сладостях, приносят организму быструю энергию и побуждение к действиям. Употребление таких продуктов необходимо избегать перед сном. Если вдруг у вас перед сном проснулся аппетит, не игнорируйте его, съешьте фрукт или кусочек цельнозернового хлеба запивая прохладной водой.

Синдром беспокойных ног

Это неприятные ощущения в нижних конечностях, которые заставляют двигать ногами и переворачиваться с боку на бок в надежде на облегчение. Эти действия препятствуют быстрому засыпанию и провоцируют бессонницу. Исследователи утверждают, что этот синдром есть причиной в 15% случаев хронического течения бессонницы. Встречается в любом возрасте, но в подавляющем большинстве в среднем и пожилом. Причиной появления этого синдрома может быть как наследственность так и неврологическое заболевание. Очень часто это заболевание диагностируют у диабетиков со стажем и у людей с хронической венозной недостаточностью.

В зависимости от этиологии лечится как употреблением лечебных препаратов, так и не медикаментозной терапией например:

• коррекция образа жизни, умеренная физическая нагрузка;
• сбалансированная диета, исключение кофе и крепкого чая из рациона;
• отказ от вредных привычек, алкоголь, курение,
• нормализация режима дня, восстановление циркадного ритма;
• теплая ванна, массаж ног перед сном;
• вечерние прогулки, теплый душ.

Неправильная гигиена сна

Неправильная гигиена сна, очень частый спутник неправильного образа жизни. Создавая не комфортные условия для жизни и сна, человек сам порой того не замечая усиливает расстройства сна вызванные другими причинами. К основным нарушениям гигиены сна можно отнести:

• сухой воздух;
• неправильная температура в комнате, холодно или жарко;
• недостаточно темно;
• раздражительный шум;
• неудобная постель, не ровная кровать;
• обильное переедание перед сном;
• ложиться спать на голодный желудок;
• валяться в кровати целый день;
• размышление перед сном на раздражительные темы;
• занятия перед сном умственной деятельностью требующей чрезмерной сосредоточенности;
• ругаться или конфликтовать перед сном.

Гигиена сна это простые правила которые улучшат ваш сон и могут избавить вас от бессонницы.

Методы лечения

Прежде чем начать терапевтическое лечение, доктор должен выявить причину и основные проявления бессонницы. И только после тщательного изучения анамнеза пациента, назначать какие-либо терапевтические вмешательства. Среди таких вмешательств могут быть:

• работа с психотерапевтом или психологом;
• коррекция режима дня и бодрствования, нормализация циркадного ритма;
• разъяснения по гигиене сна;
• отмена или замена принимаемых лекарственных препаратов имеющих побочное действие на сон;
• лечение основного заболевания соматического или неврологического.

В случае если причина бессонницы неблагоприятная среда, изменить которую не в силах пациенту. Назначают специальные средства для сна, такие как которые обеспечат защиту от шума. А создаст благоприятную среду для глаз в любое время суток.

Основополагающим методом лечения бессонницы должно стать разнесение пациенту принципов гигиены сна. Для контроля гигиены больной должен завести дневник сна, в котором будут отображаться факторы негативно сказывающееся на качестве и продолжительности сна. Что касается же медикаментозной терапии, то она должна выполнять вспомогательную роль. Также доктор должен настроить пациента на не быстрый результат, что усилит мотивацию и увеличит шансы на положительный эффект лечения.